Introduction
Le nombre d'ancrages implantaires mis en place chaque année est en croissance exponentielle depuis maintenant de nombreuses années. Le sujet de la réintervention en implantologie qui occupait auparavant une place mineure dans nos pratiques est aujourd'hui devenue une préoccupation quasi quotidienne. Les causes de réintervention sont malheureusement nombreuses1, nous pouvons citer de manière non exhaustive :
- les complications mécaniques : casse au niveau de l'accastillage ou de l'élément prothétique lui-même pouvant nécessiter la refaçon de l'élément prothétique ;
- les complications biologiques qui touchent un nombre croissant d'ancrages ostéointégrés : mucosites, péri-implantites sont aujourd'hui des affections courantes qui trouvent parfois leur cause dans une mauvaise réalisation de l'élément prothétique et qui impose donc une révision ou une refaçon de la restauration ;
- l'insatisfaction du patient : que cette dernière soit d'origine esthétique ou fonctionnelle, les doléances concernant les réhabilitations implantoportées sont nombreuses et peuvent imposer une refaçon de l'élément prothétique ou même la dépose de l'ancrage implantaire quand le positionnement tri-dimensionnel de ce dernier est incompatible avec le projet prothétique idéal.
Que faire face à un ancrage ostéointégré quand il y a nécessité de réintervenir sur l'élément prothétique ?
L'évaluation de ces ancrages est capitale car en les conservant, le praticien qui réintervient devient coresponsable du traitement passé et de ses complications potentielles. Il s'agit donc d'un sujet capital car la responsabilité du praticien se retrouvera engagée en cas d'erreur d'appréciation.
La littérature à ce sujet n'est pas d'un grand secours pour le praticien confronté à ce type de situation car les outils d'évaluation de ces ancrages n'existent pas et n'ont donc pas pu être évalués.
Alrmali et coll.2 sont les seuls à proposer une évaluation des ancrages en zone esthétique uniquement. Leur évaluation repose logiquement sur une triple observation de la prothèse, de la position implantaire et de l'état des tissus mous et des tissus durs pour déterminer si la réintervention est possible et si cette dernière passe par une solution purement chirurgicale, purement prothétique ou mixte. En dehors de cette publication qui propose un arbre décisionnel pour remédier à un désordre implantaire en zone esthétique, l'évaluation d'un ancrage dont la restauration prothétique est déficiente est un sujet insuffisamment développé dans la littérature scientifique.
Arbre décisionnel
Proposition d'évaluation d'ancrages ostéointégrés pré-existants
L'objet de cet article est de proposer un arbre décisionnel permettant une évaluation stricte des ancrages implantaires pré-existants quand il existe une nécessité de réintervention prothétique.
Cohérence de l'ancrage avec le projet prothétique idéal
Cet arbre décisionnel exclu d'emblée la conservation d'ancrages dont la mise en place n'a visiblement pas suivi un projet prothétique réfléchi. Il faut être conscient que la notion de responsabilité entourant les réhabilitations implantaires est forte et que le praticien se lançant dans une réhabilitation hasardeuse en raison d'implants dont le positionnement serait à même de compromettre le pronostic de la future restauration endossera la pleine et entière responsabilité de cet échec. Il convient donc, au contraire des complications biologiques rencontrées au cours de la maintenance des restaurations qui ne nécessitent pas une refaçon totale de la prothèse d'être particulièrement méfiant vis à vis de ces implants déjà présents en cas de réintervention prothétique.
Tout implant ostéointégré dont la prothèse nécessite d'être refaite et dont la mise en place a été faite en parfaite contradiction avec le projet prothétique idéal pour le patient doit être déposé.
Disponibilité présente et future des pièces implantaires
Il faut ensuite s'assurer que le système implantaire utilisé est un système connu et que les pièces permettant de restaurer les implants sont bien disponibles et le seront dans le futur. À ce titre, des bases de données utilisant l'intelligence artificielle comme Spotimplant s'avèrent précieuses et efficaces pour aider les praticiens qui sont souvent démunis face à ces situations où le patient ne possède pas la traçabilité de ses implants.
Tout système implantaire dont les pièces prothétiques ne sont pas disponibles ou ne peuvent pas être identifiées indique la dépose de l'implant dans la mesure où la prothèse actuelle ne peut pas être maintenue en place.
Intégrité de l'implant et de son accastillage
Il convient ensuite d'évaluer l'accastillage prothétique et l'implant lui-même sur le plan de leur intégrité. Toute pièce endommagée doit bien évidemment être remplacée et toute situation ne permettant pas une réintervention sereine devra conduire à la dépose de l'implant.
Tout implant dont la structure est trop endommagée pour empêcher une réintervention prothétique pérenne doit être déposé.
Implant fracturé — Dépose de la vis de prothèse, dépose de l'implant et implantation immédiate
Les complications implantaires représentent aujourd'hui une part non négligeable des consultations initiales dans notre pratique quotidienne. Parmi toutes ces complications, les fractures implantaires ne sont pas les plus fréquentes, mais comptent certainement parmi les plus complexes en gestion immédiate. Dans la majorité des cas, ces fractures sont associées à des pertes osseuses importantes créant un effet de bras de levier entre les portions intra-osseuse et extra-osseuse de la restauration, générant ainsi une fracture de fatigue. Ces fractures sont également bien souvent associées à l'utilisation de titane de grade inférieur, source de fragilité à long terme pour la restauration implantaire. Ce rapport de cas décrit la fracture d'un implant low cost copiant la forme et la connexion d'un implant de type Brånemark.
Enfouissement de l'implant
Dans certaines situations, la dépose de l'implant peut s'avérer plus délétère que sa conservation. La possibilité de réenfouir l'ancrage implantaire peut alors être une option plus conservatrice surtout si le site concerné n'est pas considéré pour remettre en place un ancrage implantaire.
Enfouissement d'implants incompatibles avec le projet prothétique
Cette patiente consulte pour une réhabilitation globale associant orthodontie et restaurations prothétiques. Les deux implants initialement présents ne sont pas compatibles avec le futur projet prothétique. L'implant au niveau prémolaire a pu être déposé facilement tandis que l'implant au niveau de la 22 présente une pièce cassée totalement bloquée dans la connexion. La dépose de cet implant imposerait un geste mutilant sur le plan chirurgical et la reconstruction du site par la suite. La décision a finalement été prise de conserver l'implant enfouis au niveau du site antérieur.
La portion coronaire extra-osseuse a été sectionnée et seule la portion intra-osseuse de l'implant a été conservée.
Détail de l'intégration des restaurations en fin de traitement ; la patiente qui ne découvre pas au sourire a refusé une augmentation par tissu conjonctif du site de la 22 pour masquer la concavité présente (Orthodontie : Adrien Marinetti).
En fin de traitement orthodontique, les restaurations finales sont élaborées au laboratoire. Une facette portant un cantilever a été réalisée sur la 21 pour compenser l'édentement au niveau de la 22 où l'implant a été conservé.
Présence d'une affection péri-implantaire
Il faut ensuite se poser la question de la présence d'une affection péri-implantaire.
Diagnostic des affections péri-implantaires
Un examen minutieux des tissus péri-implantaires est essentiel, car les patients ne sont généralement pas conscients des signes ou des symptômes de la maladie péri-implantaire. Les méthodes conventionnelles utilisées pour diagnostiquer la parodontite peuvent également s'appliquer à l'évaluation de l'état de santé des tissus péri-implantaires.
Examen clinique
L'examen clinique doit porter sur la santé de la muqueuse péri-implantaire afin de détecter un œdème, une hyperplasie ou une récession (pas nécessairement pathologique ; elle peut également résulter d'un remodelage physiologique). Il doit quantifier l'état inflammatoire et se concentrer sur les sites de saignement, d'exsudation ou de suppuration. La présence d'une inflammation de la muqueuse cliniquement visible, mise en évidence par un érythème, un saignement au sondage (BoP pour « bleeding on probing ») ou une sensibilité après le sondage, indique la présence d'une mucosite péri-implantaire (en l'absence de perte osseuse radiographique [POR] progressive)3,4.
Sondage péri-implantaire
Le sondage permet d'évaluer et de mesurer la profondeur de sondage (PS) péri-implantaire et le niveau de la crête marginale de la muqueuse5. Tout saignement ou suppuration doit être noté et, si possible, comparé aux enregistrements précédents. Bien qu'il existe différents types de sondes (titane, plastique), la sonde parodontale traditionnelle utilisée pour les dents naturelles peut également être utilisée pour les implants6. Bien que le sondage puisse provoquer une séparation temporaire de la surface de l'implant et de l'épithélium de jonction, il a été démontré que cette séparation guérissait dans les cinq jours7. Il est important de garder à l'esprit que la nature des tissus mous péri-implantaires peut influencer les mesures de PS, en particulier sur les sites où la résistance de la sonde peut être moindre. La conception des composants de l'implant (couronne, pilier, etc.) et la position de l'implant lui-même doivent également être prises en compte, car elles peuvent entraver la précision du sondage et conduire à des diagnostics erronés8.
Le diagnostic doit donc être établi sur la base du BoP, de la PS et de la perte osseuse marginale. Si le sondage ne peut être effectué en raison de la présence de la prothèse ou si la prothèse empêche le positionnement parallèle de la sonde par rapport à l'implant, il peut être nécessaire de retirer la suprastructure pour permettre une évaluation précise de la poche péri-implantaire8,9.
Examen radiographique
L'examen radiographique est essentiel pour évaluer les modifications du niveau osseux, qui constituent le principal facteur de différenciation entre la mucosite péri-implantaire et la péri-implantite. Si des signes cliniques de maladie sont observés, une radiographie doit être réalisée pour vérifier si une perte osseuse s'est produite. Ces informations radiographiques doivent être associées à des mesures cliniques pour déterminer la morphologie du défaut osseux péri-implantaire.
Les différentes affections péri-implantaires
La classification 2017 du World Workshop5 divise les affections péri-implantaires en quatre catégories : santé péri-implantaire10, mucosite péri-implantaire3, péri-implantite11 et déficiences des tissus durs et mous12.
La mucosite péri-implantaire est un état inflammatoire réversible affectant les tissus mous péri-implantaires sans perte osseuse marginale. La péri-implantite est un état pathologique des tissus entourant un implant ostéointégré, caractérisé par une inflammation du tissu conjonctif péri-implantaire et une perte osseuse progressive au-delà du remodelage biologique initial, mais l'implication de l'os est ce qui distingue la mucosite péri-implantaire de la péri-implantite, et constitue la condition préalable pour parvenir à un diagnostic. Les déficiences des tissus durs et mous péri-implantaires sont des constatations courantes qui peuvent entraîner des complications et compromettre la survie de l'implant, et nécessitent donc un traitement12. Des facteurs tels que les maladies systémiques et les médicaments, le mauvais positionnement de l'implant, l'absence d'os vestibulaire ou de muqueuse kératinisée, un biotype fin et les traumatismes chirurgicaux ont été associés à ces affections12,13.
Il est essentiel de distinguer les défaillances/complications primaires qui surviennent pendant la phase d'ostéointégration des défaillances/complications secondaires qui surviennent pendant la période de maintenance (c'est-à-dire après la mise en charge fonctionnelle de l'implant et l'achèvement de la restauration implantoportée). Parmi les complications secondaires, il est également important de faire la distinction entre l'apparition d'une infection (mucosite péri-implantaire ou péri-implantite) et les complications biomécaniques telles que la fracture d'un implant ou de ses composants14.
Comme nous avons pu le voir, la mucosite est un phénomène réversible quand il est pris en charge correctement alors que la péri-implantite comporte un caractère irrémédiable quant à l'altération du support de l'implant. La notion de pronostic en cas de péri-implantite est donc capitale dans ces cas de réintervention. Il faut en effet garder en tête le caractère aléatoire, d'après la littérature scientifique, de l'évolution de cette affection malgré sa prise en charge. Il faut également prendre en compte qu'un implant atteint d'une péri-implantite non stabilisé constitue un réservoir bactérien abritant une flore particulièrement pathogène pouvant déstabiliser les implants de la nouvelle restauration même si ces derniers sont nouvellement posés.
Quel traitement pour quel défaut, quand garder et quand déposer ?
Les possibilités en termes de traitement des affections péri-implantaires ont donc grandement évoluées et permettent donc de traiter aujourd'hui de nombreuses situations où auparavant nous étions simplement condamnés à voir la maladie évoluer jusqu'à une situation où la dépose de l'implant devenait la seule issue.
Tout d'abord concernant la mucosite, nous avons vu que cette dernière pouvait être réversible, il est donc essentiel de la diagnostiquer de façon précoce dans notre protocole de maintenance et d'appliquer l'ensemble des modifications permettant sa résolution : correction des facteurs de risque généraux (quand cela est possible), renforcement des techniques d'hygiène orale, suppression des facteurs prothétiques iatrogènes, suivi plus régulier permettant de renforcer la motivation du patient. Dans certains cas, un renforcement muqueux par des techniques de chirurgie plastique parodontale (greffe épithélio-conjonctive, apport de tissus conjonctif, …) peut permettre d'améliorer la situation initiale.
Concernant la péri-implantite, il est essentiel avant de mettre en œuvre un traitement chirurgical de s'interroger sur le pronostic de l'affection.
Pronostic des affections péri-implantaires : analogie avec les outils de pronostic parodontal
Le pronostic est défini en médecine comme une opinion, basée sur l'expérience médicale, de l'évolution probable d'un état pathologique.
Dans le cadre de défauts circonférentiels, une régénération ad integrum est possible avec les protocoles actuels (électrolyse, décontamination mécanique et chimique, utilisation de dérivés des protéines amélaires et comblement).
Dans le cadre de défauts plus étendus avec manque d'une ou deux parois, une cicatrisation favorable est également possible avec les protocoles actuels (électrolyse, décontamination mécanique et chimique, utilisation de dérivés des protéines amélaires et comblement maintenu par une membrane résorbable).
À l'ère de la dentisterie fondée sur les preuves, il n'existe pas de gold standard pour les outils pronostics de la péri-implantite.
Il y a donc nécessité de construire un nouveau modèle. Même si comme nous l'avons vu, la péri-implantite est une maladie spécifique avec ses particularités la démarquant de l'atteinte parodontale en raison même de la nature du substrat en cause dans les deux pathologies, il peut être intéressant d'établir une analogie avec les outils de pronostic parodontal.
Parmi les différents systèmes de pronostic parodontal, celui qui est le plus largement utilisé a été proposé par McGuire et Nunn en 199615. Il se compose de cinq catégories : bon, moyen, médiocre, aléatoire et sans espoir. Dans ce système, les cliniciens classent chaque dent dans une catégorie en fonction de leur capacité à contrôler l'étiologie de la maladie, la perte d'attache, la présence d'une atteinte de la furcation, le rapport couronne/racine et le degré de mobilité de la dent. Sur une période de cinq ans, les chercheurs ont évalué la précision des valeurs pronostiques chez 100 patients parodontaux. Les catégories de pronostic ont été attribuées après une thérapie parodontale active et avant le début de la phase de maintenance. L'étude a démontré que les valeurs pronostiques ne sont pas stables dans le temps, en particulier pour les dents classées comme passables, médiocres ou douteuses ; en fait, seulement 50 % des dents classées dans l'un de ces trois pronostics sont restées dans la même catégorie lors des évaluations ultérieures.
Les auteurs ont identifié des facteurs cliniques possibles qui ont conduit à l'altération du pronostic initialement attribué. Il s'agit notamment du tabagisme, du diabète, de la profondeur de sondage, de l'atteinte des furcations et des habitudes parafonctionnelles. L'une des limites de l'étude est qu'aucun traitement régénérateur chirurgical n'a été effectué pendant la durée du suivi. Or, chez les patients parodontaux, il est bien établi que les procédures de régénération de certains défauts peuvent conduire à une amélioration des niveaux osseux, à un gain d'attache clinique et donc améliorer le pronostic d'une dent16,17. Une autre limite de cette étude repose sur la classification utilisée pour la mortalité des dents, qui est affectée par le clinicien et sa philosophie de traitement.
Afin de tenir compte de ces limites, Kwok et Caton18 ont proposé un système de pronostic basé sur la stabilité parodontale future avec traitement. Contrairement à la classification de McGuire et Nunn, le modèle de Kwok et Caton se concentre sur la façon dont l'activité de la maladie parodontale est supprimée en contrôlant les facteurs systémiques et locaux. Ces derniers comprennent l'observance du patient, le tabagisme et le diabète en tant que facteurs généraux, tandis que la profondeur de sondage, les facteurs de rétention de la plaque, la mobilité et les traumatismes dus à l'occlusion sont considérés comme des facteurs locaux.
Comme le montrent ces classifications, le pronostic parodontal est dynamique car les facteurs de risque systémiques et locaux ne sont pas permanents. Par exemple, le contrôle de la glycémie chez un patient diabétique peut s'aggraver pendant la phase d'entretien parodontal, ce qui peut contribuer à la progression de la maladie parodontale. Inversement, le pronostic de chaque dent peut s'améliorer si le patient arrête de fumer.
Les conditions parodontales — telles que la profondeur de sondage, le niveau d'attache, le saignement au sondage (BOP) et l'atteinte de la furcation — doivent donc être confirmées à chaque rendez-vous de maintenance. Ainsi, l'identification du pronostic d'une dent uniquement lors du premier rendez-vous ne permet pas d'évaluer correctement la probabilité de survie de la dent car cela nécessite une surveillance continue des changements potentiels.
Il est également nécessaire de déterminer le pronostic lors de plusieurs rendez-vous car la destruction parodontale ne se produit pas au même rythme. Goodson et coll.19 ont évalué la progression de la maladie chez 22 sujets atteints de parodontite non traitée pendant un an, chaque sujet recevant des mesures mensuelles de la profondeur de sondage et des niveaux d'attache. Sur les sites étudiés, 82,8 % n'ont pas montré de progression de la profondeur de sondage, 11,5 % se sont améliorés de manière significative et 5,7 % ont augmenté la profondeur de sondage. Socransky et coll.20 ont mis en doute la progression linéaire de la parodontite en proposant qu'une poussée aléatoire de conditions parodontales destructrices pouvait se produire à certaines périodes de la vie d'un patient. Ils ont également souligné l'importance d'une surveillance continue et longitudinale des conditions parodontales pour le maintien d'une dentition naturelle. La compréhension des schémas évolutifs spécifiques de la parodontite, le suivi continu, la détection précoce et la gestion adéquate des facteurs de risque individuels du patient sont donc également des éléments essentiels d'un traitement réussi.
Risques de progression de la maladie parodontale et péri-implantaire
S'il est admis que l'étiologie primaire de la parodontite est une infection bactérienne et une réponse sensible de l'hôte21,22, l'initiation et la vitesse de destruction sont affectées par des facteurs de risque systémiques et locaux. Ceux-ci comprennent le tabagisme, le diabète non contrôlé, le génotype du patient, le saignement au sondage, une mauvaise hygiène bucco-dentaire, une profondeur de sondage importante (> 6 mm), la sévérité de la perte d'os alvéolaire, l'âge, le statut socio-économique et les facteurs iatrogènes.
Un certain nombre d'études ont examiné la relation entre chaque facteur et la progression de la maladie. Cependant, les résultats indiquent que certains d'entre eux sont contradictoires23. Dans un contexte clinique quotidien, de nombreux cliniciens se contentent d'égaliser le risque de progression de la maladie en fonction de la gravité de la perte d'attache clinique. En d'autres termes, si un patient présente une destruction parodontale faible ou nulle, on s'attend à ce qu'il présente un faible risque de dégradation future, alors qu'un patient présentant une destruction sévère des tissus parodontaux est censé présenter un risque plus élevé de maladie future. L'Académie américaine de parodontologie (AAP) définit l'évaluation des risques comme « le processus par lequel des évaluations qualitatives ou quantitatives sont faites de la probabilité que des événements indésirables se produisent à la suite d'une exposition à des risques sanitaires spécifiques ou en l'absence d'influences bénéfiques ». La ligne directrice de l'AAP note également que l'évaluation des risques est une partie nécessaire de chaque examen, car elle contribue à prédire la progression future de la maladie24.
L'évaluation des risques réduit donc la complexité du traitement parodontal et améliore la communication entre les professionnels intervenant dans le suivi du patient. La notion de pro activité de l'équipe médicale dans le monitoring du patient en fonction de son profil de risque est un facteur clé.
Lang et Tonetti25 ont introduit un modèle d'évaluation du risque parodontal (PRA) qui évalue le risque de dégradation parodontale sur la base d'une combinaison de six paramètres : saignement au sondage, nombre total de sites de poches résiduelles > 5 mm, nombre de dents perdues, perte osseuse par rapport à l'âge du patient, état systémique/génétique et facteurs environnementaux (par exemple, tabagisme). Cet outil est utile pour évaluer le risque après une prise en charge parodontale active et avant le début d'un traitement implantaire. Il ne nécessite pas de formule spécifique pour calculer le risque et est facile à remplir au fauteuil. En outre, il est relativement facile de visualiser le degré de risque. Cependant, ce système présente plusieurs inconvénients. Comme les cliniciens commencent le PRA après la prise en charge parodontale, cet outil n'est pas un bon indicateur pour la planification du traitement ou l'indication de la prise en charge parodontale elle-même. En outre, bien qu'il ait été démontré que les six paramètres sont des facteurs de risque majeurs, l'observance du patient et les facteurs locaux de rétention de plaque ne sont pas inclus dans les critères.
Par analogie à ce modèle, un modèle d'évaluation du risque de développement de la péri-implantite a été développé (IDRA)26.
Ce diagramme a été construit en incorporant huit paramètres, chacun ayant des évidences scientifiques d'une association avec la péri-implantite. Les huit vecteurs du diagramme comprennent : (1) l'évaluation des antécédents de parodontite, (2) le pourcentage de sites présentant un saignement au sondage (BOP), (3) le nombre de dents/implants avec des profondeurs de sondage (PD) ≥ 5 mm, (4) le ratio de la perte osseuse parodontale (évaluée à partir d'une radiographie) divisé par l'âge du patient, (5) la susceptibilité à la parodontite selon la classification du World Workshop de 2017 sur les maladies parodontales et péri-implantaires, (6) la fréquence/l'observance d'une thérapie parodontale de soutien, (7) la distance en mm entre le bord restaurateur de la prothèse implantoportée et la crête osseuse marginale, et (8) les facteurs liés à la prothèse, y compris la nettoyabilité et l'ajustement de la prothèse implantoportée.
Cependant même si ces facteurs de risque sont en effet reconnus comme étant associés au risque de développer une péri-implantite, l'évaluation de cet outil a démontré qu'il présentait une sensibilité élevée et en revanche une très faible spécificité ce qui fait qu'aucune association significative n'a pu être retrouvée entre un profil de risque élevé et le développement réel d'une pathologie péri-implantaire27.
Faits concernant la péri-implantite
Romandini et coll.28 ont suivi 149 patients sur une période moyenne de 7 ans. Dans cette étude 267 implants ont été traités chirurgicalement pour une péri-implantite. Le résultat principal analysé était la perte d'implant. La perte osseuse supplémentaire et le retraitement chirurgical étaient considérés comme des résultats secondaires. Les caractéristiques du patient et de l'implant, ainsi que les paramètres cliniques et radiographiques recueillis avant l'intervention chirurgicale initiale, ont été évalués en tant que facteurs prédictifs potentiels de la perte d'implant. Des modèles de survie paramétriques flexibles ont été utilisés pour obtenir ces résultats ; les taux prédits de perte d'implant à 5 et 10 ans ont été calculés selon différents scénarios.
Cinquante-trois implants (19,9 %) chez 35 patients (23,5 %) ont été perdus pendant la période d'observation. La perte d'implant s'est produite après une période moyenne de 4,4 (écart-type : 3,0) ans et a été prédite par les caractéristiques de la surface de l'implant (surface modifiée ; HR 4,5), la longueur de l'implant (HR 0,8 par mm), la suppuration au départ (HR 2,7) et la sévérité de la maladie (perte osseuse au départ : HR 1,2 par mm). Les estimations de la perte d'implant à 5 et 10 ans allaient de 1 % (scénario de meilleur pronostic : perte osseuse initiale < 40 % de la longueur de l'implant, surface implantaire lisse et absence de suppuration au sondage) à 63 % (scénario de pire pronostic : perte osseuse initiale ≥ 60 % de la longueur de l'implant, surface implantaire rugueuse et présence de suppuration au sondage) et de 3 % à 89 %, respectivement. Un retraitement chirurgical a été effectué sur 65 implants (24,3 %) chez 36 patients (24,2 %) après un délai moyen de 4,5 (3,1) ans. Au total, 59,5 % des implants ont présenté une perte osseuse supplémentaire, ont fait l'objet d'un retraitement chirurgical ou ont été perdus.
La récurrence de la maladie est fréquente après traitement chirurgical de la péri-implantite. Les caractéristiques de la surface de l'implant constituent le facteur prédictif le plus important de la perte de l'implant. La longueur de l'implant ainsi que la suppuration et la gravité de la maladie au départ sont également des facteurs pertinents.
Stavropoulos et coll.29 ont effectué une revue de littérature systématique pour analyser l'influence de l'état de surface implantaire sur l'apparition potentielle de péri-implantite.
Alors que des méta-analyses basées sur des données d'expériences précliniques, utilisant le modèle de péri-implantite induite par ligature chez le chien, ont indiqué qu'après la phase de progression spontanée, les implants avec une surface rugueuse présentaient une perte osseuse radiographique (taille de l'effet 0,44 mm ; 95 %CI 0,10-0,79 ; p = .012 ; 8 publications) et une zone de tissu conjonctif infiltré (taille de l'effet 0,75 mm² ; 95 %CI 0,15-1,34 ; p = .014 ; 5 publications) significativement plus importantes par rapport aux surfaces non modifiées (il est important de noter que dans 9 des 18 expériences incluses, rapportées dans 25 publications, aucune différence significative n'a été montrée entre les différents types de surface d'implant évalués), les données cliniques et/ou radiographiques de 7 605 patients ayant reçu 26 188 implants, rapportées dans 31 publications concernant des études cliniques (20 ECR, 3 TDM, 4 études de cohorte prospectives et 4 études rétrospectives ; 12 avec un suivi ≥ 10 ans), n'ont globalement pas montré de différences significatives dans l'incidence de la péri-implantite lorsque celle-ci était rapportée ou pouvait être déduite, entre les différentes surfaces d'implants. En général, des taux de survie élevés (90-100 %) jusqu'à 30 ans et aucune différence cliniquement pertinente dans la perte/les niveaux d'os marginal, simplement compatible avec le remodelage crestal, ont été présentés pour les différents types d'implants.
Les expériences précliniques in vivo indiquent que les caractéristiques de surface des implants rugueux peuvent avoir un impact négatif significatif sur la progression de la péri-implantite, tandis que les études cliniques ne confirment pas l'idée qu'il existe une différence dans l'incidence de la péri-implantite entre les divers types de surfaces d'implants. En raison du manque d'informations, aucune hypothèse ne peut être formulée concernant l'impact possible du matériau de l'implant sur l'incidence et/ou la progression de la péri-implantite.
Pourquoi une telle disparité dans la littérature scientifique ?
Il est évident que concernant la susceptibilité au phénomène de péri-implantite la surface implantaire (modifiée ou non) ne peut être considérée comme un facteur prédictif à elle seule. Les implants tissue-level à surface rugueuse introduits par l'équipe de Schroeder bénéficient par exemple d'un recul clinique de plus trente ans et affichent des taux de succès extrêmement importants avec des taux de péri-implantite relativement bas même s'ils n'en sont pas exempts. De la même façon, les taux de succès affichés par les implants ad modum Branemark (bone-level à connexion externe et surface usinée) sont eux aussi excellents. Un changement de paradigme s'est opéré au début des années 2000 avec l'introduction des surfaces modifiées au niveau bone-level. Il aura fallu 10 ans à l'industrie implantaire pour comprendre l'importance d'autres facteurs comme le type de connexion ou la géométrie implantaire pour corriger les erreurs initialement commises lors de l'introduction de ces implants.
Un des principaux enseignements de cette période (malgré des résultats cliniques de publications soutenues par cette même industrie particulièrement flatteurs) est que l'association d'une connexion non étanche à une surface modifiée aura été une faute majeure. En effet, la cicatrisation biologique normale d'un implant à connexion non étanche implique une perte osseuse de 0,5 à 1 mm autour de la plateforme implantaire qui correspond à la mise en place de l'espace biologique péri-implantaire. Ce phénomène de cicatrisation attendu entraine donc sur ces implants la contamination de la surface modifiée et peut donc en cas d'autres facteurs prédisposants conduire plus facilement au développement d'une péri-implantite dont l'étiologie principale reste bactérienne.
Il est donc essentiel de privilégier l'emploi de connexions étanches au niveau bone-level.
Il faut ajouter à cette observation que toutes les surfaces modifiées ne se valent pas en raison de la multitude de procédés permettant de les obtenir (sablage, mordançage, anodisation, …) et ne sont pas équivalents en termes de résistance à l'agression bactérienne. Face à cette disparité de comportement, il est important de se tourner vers un système implantaire présentant un recul clinique important et des études pré-cliniques et cliniques aux résultats cohérents. Il semble à ce titre que l'anodisation de surface pourtant étayée par de nombreuses études cliniques présente certaines failles.
Il est également apparu évident au fil des années et des publications que le platform switch jouait un rôle protecteur vis à vis du tissu osseux en influençant positivement l'établissement de l'espace biologique péri-implantaire. Associé à une connexion conique étanche, ce dernier permet d'ajouter une valeur horizontale à la jonction des tissus au niveau implantaire et réduit donc la perte osseuse crestale attendue lors de l'établissement de l'espace biologique.
Deux types d'implants émergent donc actuellement sur le marché :
- les implants tissue-level ad modum Schroeder qui n'ont subi finalement que peu de modification sur leur concept mais dont le design a fortement été amélioré pour répondre aux exigences des protocoles de traitements actuels ;
- les implants bone-level à connexion conique étanche, plateform switch et à surface modifiée.
Le choix du système implantaire est donc un facteur essentiel de la maintenance qui va être mise en place autour du patient et des complications qu'il va potentiellement rencontrer.
À ce titre, en plus des caractéristiques précédentes, il est essentiel d'opter pour un système présentant :
- des études pré-cliniques et cliniques présentant un recul suffisant avec un faisceau convergent de résultats positifs ;
- un distributeur mondialement présent et dont la position sur le marché garantit la disponibilité des pièces tout au long de la vie clinique de l'implant ;
- une traçabilité de chaque étape de fabrication permettant un rappel en cas d'incident rapporté de pharmacovigilance ;
- un processus de traitement de surface éprouvé ;
- un grade de titane suffisant permettant de limiter au maximum les complications mécaniques.
Proposition d'une classification pronostic des affections péri-implantaires à visée thérapeutique
Le premier facteur à prendre en compte dans cette classification est la perte osseuse :
- 0,5 à 2 mm — pronostic favorable ;
- 2 à 4 mm — pronostic aléatoire ;
- 4 à 6 mm — pronostic défavorable ;
- supérieure à 6 mm — pronostic sans espoir.
Il faut ensuite considérer les éventuels facteurs aggravants. Ce sont les facteurs de risque associé à la maladie péri-implantaire : tabagisme, diabète non contrôlé, génotype du patient, suppuration au sondage initiale, mauvaise hygiène bucco-dentaire, prothèse iatrogénique. Il faut bien entendu tenter de corriger les facteurs de risque sur lesquels une action est possible mais en cas de persistance d'un ou plusieurs facteurs de risque au terme de la phase d'assainissement non chirurgical, le pronostic de la perte osseuse est minoré et passe dans la catégorie inférieure.
Deux facteurs viennent encore moduler le pronostic et peuvent modifier la décision thérapeutique :
- le niveau osseux sous-jacent, en dessous de 6 mm d'os au-dessus du nerf alvéolaire inférieur ou de tout autre obstacle majeur, il est impossible de pouvoir réimplanter le patient sans recourir à une procédure d'augmentation osseuse verticale dont l'issue est malheureusement incertaine dans ce type de contexte ; il est alors préférable de déposer le ou les implants affectés pour éviter une perte de chance au patient et pouvoir remettre en place un ancrage sans recourir à une procédure complexe ;
- le rôle que l'implant joue au sein de la restauration est également une question clé. En effet, le dernier implant de l'arcade qui permet d'éviter un cantilever trop long ne joue pas le même rôle qu'un implant intermédiaire entouré de deux autres implants situés à une distance raisonnable l'un de l'autre. Encore plus, l'importance de cet implant n'est pas la même dans une réhabilitation de type all-on-four où toute dépose condamne le patient au retour à la prothèse amovible. Devant un rôle stratégique clé, il est tout à fait licite de mettre en œuvre le maximum de moyen pour essayer de sauver un implant même si son pronostic est défavorable. En revanche, il faut garder à l'esprit le caractère aléatoire des traitements de la péri-implantite malgré les progrès réalisés et la possibilité de créer un réservoir bactérien agressif en essayant de maintenir à tout prix un implant sur l'arcade. Tout implant au pronostic douteux ou défavorable doit être déposé si son maintien n'est pas indispensable à la reconstruction prothétique. Enfin tout comme dans un traitement où sont réalisées des extractions stratégiques, certains ancrages peuvent être traités et conservés de façon transitoire pour éviter un retour à la prothèse amovible en attendant que de nouveaux implants soient ostéointégrés à condition que ces ancrages ne deviennent pas sources de contamination pour ceux nouvellement mis en place.
Nous avons pris le parti, malgré des progrès évidents dans la prise en charge de ces pathologies de ne conserver que les implants au pronostic jugé favorable dans nos cas de réintervention.
En cas de demande motivée du patient ou de situation particulière où l'implant concerné est un implant clé de la future restauration, nous pouvons être amener à tenter de conserver un implant au pronostic aléatoire mais dans ce cas nous évitons d'adjoindre de nouveaux implants à la réhabilitation pour éviter leur contamination.
Réintervention — Implants atteints de péri-implantite terminale
Les situations où la perte osseuse initiale est trop importante pour donner une réponse prévisible doivent faire choisir la dépose des implants touchés même si ces derniers sont encore partiellement ostéointégrés pour éviter la contamination des ancrages voisins. Dans ce cas une nouvelle prothèse provisoire a pu être mise en place en utilisant deux nouveaux implants angulés. Après trois mois de cicatrisation, une nouvelle prothèse est mise en place.
Réintervention — Implants atteints de péri-implantite dans une réhabilitation globale
Dans ce cas de réintervention, la patiente, très exigeante sur le plan esthétique, souhaite avoir un plan d'occlusion symétrique, un alignement des collets et des dents plates.
Cette patiente est adressée par son praticien traitant pour un problème de péri-implantite qui évolue négativement malgré une maintenance régulière et plusieurs tentatives de prise en charge. Les implants de 14 et 22 présentent des axes fortement vestibulés probablement associés à de légères déhiscences osseuses ce qui explique les décalages au niveau de ces collets ainsi que le grisé du métal qui transparait au niveau de ces sites. Le bilan radiographique montre l'importance des pertes osseuses au niveau des implants de la 12 de la 26 et de la 27. Ces trois implants présentent une suppuration au sondage.
Les implants de 12 26 et 27 sont déposés d'emblée en raison de la sévérité de leurs atteintes péri-implantaires. 14, 22 et 23 sont conservés et vont servir à mettre en place un bridge transitoire.
Il aura fallu près de 12 mois de traitement pour obtenir ce résultat qui n'a permis de conserver que deux des ancrages implantaires initiaux.
Évaluation de la position tri-dimensionnelle de l'implant
À ce stade, l'opinion que nous nous sommes forgée sur l'implant évalué est déjà bien avancée, il convient maintenant d'évaluer plus précisément son positionnement tri-dimensionnel par rapport au futur projet prothétique.
Existence d'un défaut vertical ?
La première question concernant ce positionnement tri-dimensionnel porte sur l'existence ou non d'un défaut de positionnement vertical. Dans certaines situations, le rapport bénéfice-risque de la dépose doit être évalué et le réenfouissement de l'implant associé à une prothèse de type cantilever peut être envisagé pour éviter une aggravation de la composante verticale du défaut. Cette approche est souvent privilégiée dans le cas d'implants parfaitement ostéointégrés dont la dépose pourrait engendrer une mutilation supplémentaire.
Traitables par apport de tissu conjonctif quand ces derniers sont de petite ampleur, la compensation d'un défaut vertical important peut devenir extrêmement aléatoire quand ces défauts sont plus importants. Face à un défaut de grande ampleur, la dépose de l'implant doit malheureusement souvent être envisagée et un processus de reconstruction osseuse et tissulaire entrepris.
Tout implant présentant une perte osseuse et tissulaire verticale qui ne peut être compensée par un simple apport de tissu conjonctif et un déplacement coronaire des tissus mous doit être déposé.
Réintervention — Gestion d'un défaut vertical par enfouissement d'un implant mal positionné en secteur esthétique
Dans cette situation, le défaut de positionnement vertical de l'implant a été compensé par un ajout de fausse gencive. Cet artifice prothétique ne suffit malheureusement pas à masquer la situation. La patiente consulte pour tenter d'améliorer l'esthétique de son sourire.
Évaluation de l'axe implantaire
La seconde question concerne l'axe de l'implant lui-même.
Cette évaluation nécessite souvent que l'ancienne prothèse ait été déposée et qu'une empreinte ait été prise pour confronter l'axe et la position de l'implant au nouveau montage. En cas d'impossibilité de faire correspondre l'implant au projet prothétique, même en employant un accastillage spécifique permettant un rattrapage d'axe, l'implant en question devra être déposé. Tout axe implantaire plus apical dans sa projection sur la face vestibulaire du montage prothétique idéal au tiers cervical de ce montage contre-indique toute restauration qu'elle soit scellée ou transvissée tandis que tout axe implantaire plus apical dans sa projection sur la face vestibulaire du montage prothétique idéal que le 1/3 coronaire de ce montage contre indique toute restauration transvissée à condition que le système implantaire considéré offre la possibilité d'un rattrapage d'axe.
Tout implant dont l'axe est en contre-indication avec le projet prothétique idéal et avec le choix de restauration fait pour traiter la situation clinique doit être déposé.
Dans les deux cas, cet implant étant à priori parfaitement ostéointégré, il faut se poser la question du bénéfice-risque de sa dépose. En cas de doute, notamment en cas de risque de délabrement osseux potentiel trop important ou de la proximité d'un obstacle anatomique majeur, l'enfouissement de l'implant en cause plutôt que sa dépose peut être envisagée.
Réintervention — Dépose d'un implant mal positionné et gestion muqueuse et osseuse autour d'un nouvel implant
La patiente est adressée par son praticien pour la gestion de son échec implantaire au niveau de la 22 : une procédure d'implantation immédiate a entrainé une récession sur ce site.
L'imagerie 3D confirme un mauvais positionnement de l'implant et explique la situation clinique. La corticale palatine a été perforée : l'implant doit être déposé. Il faut être extrêmement prudent dans ce type de situation car la proximité de l'implant avec une structure vasculaire peut être à l'origine d'un accident hémorragique.
Après 3 mois de cicatrisation, un nouvel implant a pu être mis en place ; 3 mois plus tard la prothèse d'usage peut être réalisée.
Réintervention — Décontamination et aménagement muqueux et prothétique pour corriger un problème esthétique
Ce patient est adressé pour la prise en charge du problème péri-implantaire au niveau de la 11. La prothèse scellée est déposée en réalisant un accès palatin au travers de la couronne pour accéder au pilier en zircone ; la couronne est déposée et l'ensemble est décontaminé. La prothèse sera transformée en couronne provisoire.
Une procédure de tunnélisation est réalisée sur la 12 ; un cycle d'électrolyse a été réalisé sur l'implant de la 11 en profitant de la laxité des tissus mous ; un greffon conjonctif est inséré après le nettoyage chimique et mécanique de la surface implantaire. De l'Emdogain a été appliqué pour favoriser le processus cicatriciel.
Après 8 semaines de cicatrisation, une nouvelle prothèse d'usage peut être réalisée. Une couronne transvissée a été réalisée en raison de l'axe implantaire favorable pour prévenir toute nouvelle complication péri-implantaire.
Conclusion
L'arbre décisionnel proposé dans cet article permet une évaluation objective de l'état d'un ancrage implantaire quand la question de la réintervention prothétique se pose.
Il se compose de cinq points clés dont l'évaluation rigoureuse permet au praticien de prendre une décision éclairée quant à la conservation ou non de l'ancrage évalué. Cette démarche est essentielle car elle permet de démontrer que la décision de conserver ou non de l'ancrage implantaire évalué a été prise selon des critères qui sont tous appuyés par la littérature scientifique. En raison des notions de responsabilité juridique qui accompagnent aujourd'hui l'exploitation d'implants mis en place antérieurement, l'application de cet arbre décisionnel est aussi un outil de protection important pour les praticiens devant se lancer dans de tels traitements.