Planification et chirurgie implantaire chez l'édenté complet
ou le futur édenté complet

Introduction

L'édentement complet, contrairement aux autres situations cliniques, place d'emblée le praticien en charge de la mise en place des ancrages implantaires dans un contexte de perte de repère totale qui complique grandement le geste chirurgical. De plus, l'absence d'organe dentaire s'accompagne le plus souvent de profondes modifications au niveau du volume osseux : pneumatisation des secteurs maxillaires postérieurs, augmentation des concavités présentes sur les tables osseuses antérieures, résorption avancée des secteurs mandibulaires postérieurs, diminution des marges osseuses entourant les émergences nerveuses sont autant de paramètres qui viennent accroître les exigences de précision au niveau de l'acte opératoire. Enfin, la réhabilitation prothétique indiquée est elle-même très variable en fonction des différents paramètres cliniques et peut induire dans certains cas des contraintes supplémentaires en termes d'émergence implantaire.

Chez le futur édenté complet, la nécessité de prévisualiser, en amont du geste chirurgical, un projet prothétique souvent impossible à matérialiser dans la bouche du patient complique encore les choses.

L'ensemble de ces facteurs de risques expliquent très certainement les trop nombreuses situations d'échec rencontrées, qui impliquent bien souvent, dans cette indication particulière, une reprise intégrale des phases chirurgicale et prothétique.

Il est donc impératif face à cette situation clinique exigeante de définir une véritable stratégie de traitement permettant de prévisualiser les différents objectifs de traitement, d'obtenir l'adhésion du patient au plan de traitement proposé et de fiabiliser la mise en place des implants tout en améliorant la prévisibilité du résultat final. Devant la profusion des protocoles chirurgicaux aujourd'hui disponibles, il est également important de bien visualiser les objectifs chirurgicaux des différentes situations cliniques pouvant se présenter et de retenir le protocole le plus adapté à cette dernière, en gardant à l'esprit que le protocole le plus simple est souvent le plus efficace.

L'édentement complet, plus que toute autre situation, nécessite une prise en charge personnalisée directement adaptée à la situation clinique, et penser traiter toutes les situations pouvant se présenter avec la même approche (même protocole chirurgical, même nombre d'ancrages implantaires…) est probablement le meilleur moyen pour se retrouver en situation d'échec.

Quand on ajoute à cela les difficultés amenées par une situation de passage à l'édentement complet où une procédure d'extraction-implantation est envisagée, on comprend la nécessité de recourir à des protocoles standardisés en fonction de la situation clinique initiale. Or aujourd'hui un nouveau design de guide en chasse un autre, et à chaque fois on essaie d'appliquer ce design à tous les patients en espérant obtenir un résultat prévisible. Il en va de même pour le nombre d'implants, leur design et les protocoles de mise en charge immédiate, ou même ceux de chirurgie guidée. Il existe donc un véritable besoin de clarification des différents moyens disponibles pour traiter les patients édentés ou les futurs édentés à l'aide d'implants ostéointégrés.

Cet article se propose de faire le point sur les différentes approches chirurgicales possibles face à une situation d'édentement complet ou de passage à l'édentement complet, et de proposer un arbre décisionnel basé sur les besoins spécifiques de chaque cas clinique pour déduire l'approche la plus adaptée au contexte du patient.

Les différents patients

Le patient édenté

Sauf si le patient est déjà porteur d'une prothèse amovible complète correctement réalisée, le praticien doit débuter son traitement par la confection d'une nouvelle prothèse.

Il ne doit aucunement se contenter d'un vague montage de dents sur cire qui, n'étant pas « validé » par l'usage, ne lui fournira que des informations fragmentaires, voire erronées, et ne lui sera d'aucune utilité ultérieurement.

Il doit au contraire élaborer une prothèse répondant à des critères de qualité corroborés cliniquement et qu'il pourra exploiter quelle que soit la décision prothétique « finale » retenue. L'utilisation de la prothèse d'usage comme un guide pour toutes les phases du traitement est la seule disposition permettant de garantir un positionnement correct des implants en fonction d'une esthétique et d'un rapport intermaxillaire définis et validés par le patient.

Cette précaution permet de limiter au maximum les cas, trop fréquents, d'implants dits « dormants », inexploitables prothétiquement, et induisant un surcoût et un traumatisme chirurgical inutile.

Dans les cas où l'espace prothétique est réduit et laisse présager une reconstitution sans fausse gencive, il est important de prêter une attention toute particulière à la position des dents par rapport à la crête : il est conseillé d'essayer le montage sans fausse gencive afin de prévisualiser au mieux l'esthétique finale. Cette précaution permet d'éviter les montages en porte-à-faux vis-à-vis de la gencive naturelle du patient. En effet, même en situation de faible résorption, la perte osseuse a fréquemment une composante horizontale et, dans une configuration sans fausse gencive, un compromis est nécessaire au niveau du montage pour donner l'illusion d'une situation de normalité.

Enfin, il est important de comprendre que, chez le patient édenté, l'intrados du guide chirurgical utilisé sera directement déduit de l'intrados prothétique. Ainsi, toutes les limites en termes de sustentation du projet prothétique initial seront reproduites sur le guide chirurgical : il est illusoire de recourir à une technique de planification implantaire assistée par ordinateur à la précision inframillimétrique quand un doute sérieux existe quant au bon positionnement de l'outil qui est censé être vecteur de précision.

Le futur édenté

La difficulté prothétique principale, lors du passage à l'édentement complet, réside non seulement dans l'enregistrement d'un rapport intermaxillaire valable, mais aussi dans le positionnement correct du futur point interincisif. En effet, la position de ce point ne peut, sauf situation particulière, être validée par l'essai clinique d'une maquette à visée esthétique à cause des dents résiduelles. Elle doit être visualisée dans l'espace par le praticien, cette position étant alors transmise au laboratoire en situant le point par rapport au point interincisif existant.

Cinq situations peuvent alors se présenter :

• le point interincisif est dans la même position : c'est le cas le plus simple, où il n'existe aucune difficulté à le transférer ;
• le point interincisif est décalé latéralement : là encore il n'y a pas de difficulté majeure puisqu'il suffit de le recentrer par rapport à l'axe de symétrie vertical du visage, en prêtant attention au fait que c'est principalement la verticalité de l'axe interincisif qui est recherchée et qu'une correspondance des milieux est plus accessoire ;
• le point interincisif est déplacé verticalement vers le haut car les dents restantes sont usées : il faut alors réaliser une clé en silicone prolongeant les dents antérieures jusqu'au bord libre estimé des futures dents prothétiques ;
• le point interincisif est situé verticalement trop bas : cette possibilité est fréquemment associée à un sourire gingival. Il convient alors de remonter le point interincisif et de le situer par rapport au point interincisif actuel, en tenant compte de la quantité de tissus à réséquer pour masquer la transition fausse gencive et « gencive » naturelle lors du sourire. Si la perte osseuse entourant les dents fait anticiper la présence de fausse gencive dans la future restauration, il est conseillé de masquer cette jonction entre la prothèse et les tissus naturels pour se prémunir de tout défaut pouvant remettre en cause l'esthétique antérieure ;
• le point interincisif est situé trop en avant : la vestibuloversion du bloc antérieur est une conséquence fréquente des maladies parodontales. Dans cette situation, la réalisation d'une clé en silicone sur la partie palatine des dents permet de situer le recul nécessaire pour obtenir une position correcte du point interincisif.

Ces cinq situations sont bien évidemment schématiques et peuvent être combinées.

Analyse du sourire et planification esthétique

À ce stade de l'examen clinique, les logiciels d'analyse du sourire peuvent s'avérer particulièrement utiles. Ils permettent de situer le futur sourire du patient dans son visage et d'obtenir une analyse fine des mouvements à effectuer pour retrouver une situation de normalité.

Toute la difficulté va être de transformer cette analyse 2D en réalité tridimensionnelle. L'intégration des données de la planification 2D dans le logiciel prothétique peut à ce titre grandement faciliter la tâche du laboratoire de prothèse.

Le set up réalisé dans le logiciel de conception prothétique est alors exporté avec le modèle initial, et les fichiers STL de la situation clinique et du projet prothétique peuvent alors être superposés aux fichiers DICOM de l'examen radiographique du patient grâce à une superposition surfacique pour pouvoir être comparés au volume osseux sous-jacent.

Analyse radiographique et projet prothétique

Cone beam (CBCT)

La technique cone beam apparaît aujourd'hui comme le « gold standard » pour l'étude anatomique des sites implantaires et la surveillance postimplantaire.

Les avantages sont les suivants :

• le voxel isotropique est de plus petite taille ;
• la calibration du champ, ainsi que des doses inférieures, dans un rapport de 3 à 5 par rapport à un scanner multicoupes, permettent une forte diminution de l'irradiation ;
• la moindre sensibilité aux artefacts métalliques, et ce, notamment en cas de tenons radiculaires ;
• la résolution spatiale adaptée à l'os et à la dent, qui permet une meilleure définition des différentes structures et de l'état des corticales ;
• enfin, l'ensemble des étapes peuvent être réalisées au sein de la structure prenant en charge le patient, diminuant par là même les délais et toutes les erreurs de manipulation du guide d'imagerie. Cet avantage est d'autant plus vrai pour les équipes ayant fréquemment recours à la chirurgie assistée par ordinateur.

Dans tous les cas, cet examen radiographique volumétrique réalisé avec un guide d'imagerie permet de mettre en évidence :

• le volume et la qualité de l'os résiduel ;
• le volume occlusoprothétique, et plus particulièrement les décalages verticaux et horizontaux, qui devront être compensés par la prothèse implantoportée ou implantoretenue ;
• la cohérence entre ce volume et l'axe prothétique souhaité ;
• les rapports avec les structures anatomiques ;
• la présence de lésions osseuses avoisinantes.

Passage de la planification esthétique en 2D à un design tridimensionnel

Analyse osseuse

Grâce aux reconstructions, le tissu osseux sera tout d'abord analysé, tant du point de vue quantitatif que qualitatif, au niveau des différents sites retenus en utilisant la classification de Lekholm et Zarb.

Cette analyse initiale est capitale puisque ce sont ces informations qualitatives et quantitatives qui vont permettre de poser l'indication de la technique chirurgicale pouvant être utilisée (mise en charge immédiate, augmentation osseuse, possibilités d'extraction-implantation, nécessité d'ostéotomie verticale pour retrouver un plateau compatible avec la mise en place d'implants...) et des moyens chirurgicaux à mettre en œuvre pour permettre son succès (sous-dimensionnement des puits de forage, ancrage bicortical, choix d'un design implantaire spécifique...).

Classification de Bedrossian

Chez l'édenté complet, il est intéressant pour le futur plan de traitement d'adopter la classification proposée par Bedrossian et coll. pour le maxillaire et de l'extrapoler à la mandibule (Schémas 1 et 2). Trois zones sont alors définies ; en fonction de la présence ou de l'absence d'os au niveau de ces zones, quatre classes osseuses peuvent alors être définies. Les possibilités implantaires sans apport osseux supplémentaire sont alors clairement définies, et le futur plan de traitement s'en trouve grandement facilité. Schématiquement, les patients peuvent être répartis en quatre classes :

• classe I : il existe de l'os dans les trois zones définies, et notamment sous les cavités sinusiennes et en arrière des foramens mentonniers : toutes les configurations sont possibles sur le plan osseux, en fonction des besoins prothétiques et des capacités masticatoires, la mise en place de 6 à 8 implants au maxillaire ou de 4 à 6 implants à la mandibule est possible ;
• classe II : il existe de l'os dans tout le prémaxillaire et dans toute la symphyse : la mise en place de 4 à 6 implants au maxillaire (en fonction de la pneumatisation du sinus maxillaire, les implants distaux présenteront une angulation plus ou moins prononcée) et de 4 à 5 implants à la mandibule (en fonction de la position et de l'émergence des foramens mentonniers, les implants distaux pourront être plus ou moins angulés de façon à augmenter la portée prothétique) est possible ;
• classe III : seules les zones antérieures du prémaxillaire et de la symphyse permettent la mise en place d'ancrages implantaires : seule la mise en place de 2 implants associée à 2 ancrages zygomatiques ou l'indication de procédures de reconstruction osseuse sont possibles au maxillaire, alors que seule la mise en place de 2 implants ou l'indication de procédures de reconstruction osseuse sont possibles à la mandibule ;
• classe IV : il n'y a plus d'os disponible au niveau des maxillaires ; seules la mise en place d'ancrages zygomatiques ou l'indication de reconstructions osseuses sont possibles au maxillaire alors que seule l'indication de reconstructions osseuses est possible à la mandibule.

Matérialisation du projet prothétique : quel protocole ?

Il ne reste plus qu'à confronter cette analyse osseuse, déterminant les possibilités en termes d'ancrage implantaire et de protocole chirurgical, à l'analyse prothétique, qui va déterminer les impératifs que la situation prothétique va imposer au niveau des émergences implantaires.

La réalisation d'un projet prothétique en amont de la phase chirurgicale répond à trois justifications essentielles :

• anatomique : la mise en évidence des obstacles anatomiques par rapport à des repères prothétiques permet l'instauration de marges chirurgicales suffisantes ;
• prothétique : la mise en place de l'implant ne doit pas interdire la réalisation d'une prothèse dont la conception convient au praticien comme au patient ;
• esthétique : la prothèse doit se substituer en tous points aux dents manquantes.

Planification implantaire

Rapidement, les limites de la simulation implantaire bidimensionnelle traditionnelle réalisée sur des coupes imprimées sont apparues, et c'est tout naturellement que de nombreuses équipes se sont orientées vers la simulation assistée par ordinateur.

L'utilisation de ces programmes de simulation apporte un réel plus dans la planification des cas complexes, sans étape clinique supplémentaire.

La démocratisation des CBCT au sein des cabinets dentaires fait que de plus en plus de praticiens peuvent bénéficier des avantages d'une planification implantaire tridimensionnelle par la simple utilisation du logiciel de reconstruction de leur appareil qui comporte le plus souvent une bibliothèque implantaire.

En cas d'emploi d'une procédure de chirurgie guidée, le recours à un logiciel de planification spécifique est souvent nécessaire.

Obtention d'un guide chirurgical par méthode conventionnelle

La réalisation d'une telle planification permet la visualisation d'un plus grand nombre d'éléments anatomiques, chirurgicaux et prothétiques. De plus, elle permet une visualisation plus aisée des conséquences tridimensionnelles du positionnement des implants.

Pour Jacobs et coll., la prédictibilité de ce type de simulation est bien réelle puisque, comparée à une étude préimplantaire sans l'utilisation de guide chirurgical spécifique, elle retrouve :

• une meilleure concordance entre le site implantaire retenu lors de la simulation et le site implanté ;
• une meilleure prédictibilité quant au choix de la taille et du diamètre implantaires ;
• une meilleure prévisibilité des complications anatomiques.

Le patient édenté

Pour ce patient, l'utilisation d'un guide d'imagerie est impérative.

Le guide d'imagerie a pour objectif de visualiser l'emplacement souhaitable des implants sur les reconstructions obliques du CBCT. Il permet également de mettre en évidence l'espace occlusoprothétique disponible entre le sommet de la crête osseuse et le bord libre des futures dents prothétiques, ainsi que les décalages horizontaux et verticaux existant entre ces derniers.

Celui-ci est obtenu en dupliquant la prothèse amovible complète d'usage, validée tant sur le plan esthétique que fonctionnel. Les sites implantaires sont déterminés avec précision et se trouvent tous idéalement dans l'enveloppe prothétique définie par la prothèse.

Protocole conventionnel

Initialement, les sites choisis étaient matérialisés par perforation à l'aide d'une fraise, puis remplis avec un matériau radio-opaque de type oxyphosphate de zinc. L'intrados prothétique pouvait aussi éventuellement être surfacé avec un matériau radio-opaque afin d'évaluer l'épaisseur des tissus mous.

Actuellement, la tendance est plutôt à l'utilisation de guides d'imagerie rendus entièrement radio-opaques par l'adjonction de sulfate de baryum (à 20 % maximum pour éviter tout artefact lors de l'examen radiographique) à la résine du duplicata. Ce type de guide simplifie grandement cette phase préopératoire. Les sites implantaires sont matérialisés en négatif par forage au travers du matériau radio-opaque, les différentes informations concernant le volume prothétique, l'épaisseur de tissus mous, sont facilement et directement lisibles sur le cliché radiographique, sans manipulations supplémentaires au niveau du guide.

Planification et chirurgie assistée par ordinateur

Il existe deux protocoles principaux concernant l'acquisition du guide d'imagerie et son importation dans l'univers tridimensionnel du logiciel de planification implantaire :

• le protocole du « double scan » : dans ce protocole, des marqueurs radio-opaques sont réalisés sur la prothèse d'usage, et deux acquisitions sont réalisées : une avec la prothèse d'usage portée par le patient et une de la prothèse d'usage seule. Ce sont les marqueurs radio-opaques qui permettent la superposition des deux acquisitions. Il est alors important pour ce protocole de réaliser une calibration du cone beam utilisé afin d'augmenter la précision de ce procédé qui transforme les fichiers DICOM de la prothèse d'usage en fichier STL ;
• le protocole de superposition surfacique, les STL de la prothèse d'usage qui aura été préalablement numérisée sont superposés aux DICOM d'une acquisition réalisée avec la prothèse d'usage portée par le patient. Le « matching » des deux fichiers est facilité par la présence de repères sur la prothèse d'usage, qui peuvent être les mêmes repères radio-opaques que ceux décrits précédemment.

Dans tous les cas, le guide doit être placé en bouche avant d'entamer le CBCT. Le patient a été entraîné à bien retrouver son occlusion. Idéalement, une cale en résine est réalisée afin d'assurer un bon calage occlusal.

Grâce à une analyse radiographique approfondie réalisée avec une prothèse d'usage utilisée comme guide d'imagerie importé dans le logiciel de planification implantaire, le praticien va pouvoir confronter les aspirations du patient aux réalités anatomiques et prothétiques. Une fois synthétisées et exposées au patient, c'est sur la base de ces informations que le plan de traitement final sera adopté.

Le patient denté

Pour ce patient, deux protocoles de traitements sont aujourd'hui disponibles en fonction de la nature de l'édentement et des sites implantaires potentiels :

• un protocole d'extractions stratégiques, où la réalisation d'un guide d'imagerie n'est pas nécessaire ;
• un protocole dérivé de la réalisation d'une prothèse immédiate conventionnelle, où la réalisation d'un guide d'imagerie est indispensable.

Notion d'extractions stratégiques

Le protocole le plus simple à utiliser dans ces situations de passage à l'édentement complet est le protocole d'extractions stratégiques. Dans ce protocole, il s'agit de conserver sur la future arcade édentée au minimum 4 appuis dits « stratégiques » sur la future arcade édentée. Dans des situations de classes II ou III d'édentement de Kennedy, un de ces appuis dentaires peut être remplacé par l'emploi d'une clavette pour éviter toute bascule du guide, mais il est important de comprendre que 4 appuis sont nécessaires pour assurer le polygone de sustentation du futur guide chirurgical.

Dans le cas où 4 appuis dentaires peuvent être conservés, nous sommes dans la situation la plus favorable en termes de stabilité et de précision puisqu'un guide à appui purement dentaire va permettre de réaliser l'ensemble de la procédure chirurgicale. Dans les cas où seulement 3 appuis peuvent être conservés, l'adjonction d'un appui muqueux en plus de la clavette est souvent nécessaire, ce qui va réduire la précision du protocole puisque l'appui muqueux est décrit comme légèrement moins fiable que l'appui dentaire en raison de la déformation possible de la surface d'appui et des erreurs inhérentes à son enregistrement.

Dans ce protocole, les données STL de la situation initiale enregistrées à l'aide d'une caméra optique ou issues de la numérisation d'un modèle sont superposées aux données de l'examen CBCT. Le set up prospectif réalisé grâce à la simulation du futur sourire du patient est également superposé à ces fichiers si la position des dents diffère de la situation initiale : le praticien dispose alors de toutes les données pour planifier sa chirurgie et obtenir le guide chirurgical le plus adapté à la situation.

Le choix du protocole employé est donc essentiel car il va guider en partie le protocole chirurgical et la façon d'obtenir le guide chirurgical :

• dans les cas d'édentement de classes II, III et IV de Kennedy, et à condition que les sites implantaires sélectionnés soient compatibles avec un protocole d'extraction stratégique, la réalisation d'un guide d'imagerie ne sera pas nécessaire, et le guide chirurgical pourra directement être obtenu à partir des données de la planification implantaire, du modèle de travail et du set up réalisé par le laboratoire. Dans ces situations, le timing de l'examen CBCT tridimensionnel importe peu puisque qu'il se suffit à lui-même pour réaliser la planification implantaire et n'engendrera pas d'irradiation supplémentaire au cours de la chaîne technologique. Dans ce protocole, les données STL de la situation initiale enregistrées à l'aide d'une caméra optique ou issues de la numérisation d'un modèle sont superposées aux données de l'examen CBCT. Le set up prospectif réalisé grâce à la simulation du futur sourire du patient est également superposé à ces fichiers si la position des dents diffère de la situation initiale : le praticien dispose alors de toutes les données pour planifier sa chirurgie et obtenir le guide chirurgical le plus adapté à la situation ;
• dans les cas d'édentement de classe I et dans tous les cas où les sites implantaires ne sont pas compatibles avec un protocole d'extraction stratégique, un protocole d'extraction-implantation dérivé de la prothèse immédiate est conseillé. Ce protocole va permettre de pallier la faiblesse des appuis du guide en associant les appuis muqueux aux données de l'occlusion pour fiabiliser la bonne mise en place du guide : un guide à appuis muqueux issus d'une technique de prothèse immédiate sera stabilisé grâce à une clé d'occlusion rigide à l'aide de 3 clavettes d'ancrage minimum. Dans ce protocole, le montage prospectif doit être réalisé avant l'examen CBCT.

Analyse prothétique

Trop souvent négligée par les équipes chirurgicales et peu souvent imposée par les équipes prothétiques, cette analyse permet pourtant de mettre en adéquation les moyens chirurgicaux utilisés et la finalité du traitement prothétique.

Prothèse fixée implantoportée

Utiliser la prothèse amovible d'usage permet de définir dès cette analyse radiographique le type de prothèse qui va être envisagée dans l'hypothèse de la réalisation d'une reconstruction fixe implantoportée. En fonction de l'espace disponible entre le rebord osseux et le bord libre des futures dents prothétiques, trois types de reconstructions seront indiquées selon la classification de Misch :

• dans le cas d'une résorption faible, reconstruction de type FP1 : prothèse conjointe conventionnelle sans fausse gencive. Dans cette indication, la plus grande précision est nécessaire aux émergences implantaires, qui doivent toutes être strictement dentaires en évitant les espaces interproximaux, sous peine de compromettre fortement le résultat esthétique final. Une émergence strictement cingulaire pour les dents antérieures est nécessaire de façon à préserver un maximum de soutien pour le matériau cosmétique et ainsi éviter sa fragilisation. Dans ces cas de faible résorption, la visualisation de l'espace occlusoprothétique disponible permet également de confirmer une indication éventuelle d'ostéotomie verticale en cas de sourire gingival trop prononcé ou en cas d'un défaut éventuel d'orientation du plan d'occlusion, qui doit être strictement parallèle aux lignes bipupillaire et bicommissurale ;
• dans le cas d'une résorption moyenne, reconstruction de type FP2 : la prothèse peut présenter des émergences radiculaires ou un tout petit peu de fausse gencive, mais se rapproche aussi d'une prothèse conjointe conventionnelle ; dans cette indication, le positionnement implantaire nécessite une précision aussi stricte que dans l'indication précédente. Dans ces cas de résorption moyenne, la visualisation de l'espace occlusoprothétique disponible permet également de confirmer une indication éventuelle d'ostéotomie verticale de façon à masquer la future ligne transition entre la prothèse et la gencive naturelle, ou bien à nouveau pour corriger un défaut d'orientation du plan d'occlusion. Il faut également prêter attention dans cette indication aux cas présentant un décalage horizontal trop prononcé qui pourrait donner une impression de vestibuloversion prononcée des dents prothétiques : dans ces cas, une ostéotomie verticale peut être indiquée pour améliorer le profil d'émergence du bloc incisive-canin par rapport à la crête osseuse. On bascule alors dans ce cas dans une prothèse de type FP3 ;
• dans le cas d'une résorption importante, reconstruction de type FP3 : la prothèse comporte une portion importante de fausse gencive ; dans cette indication, le positionnement implantaire nécessite également une moindre précision puisque l'émergence de ces derniers doit se faire dans le couloir prothétique. Dans ces cas de forte résorption, il n'existe en général pas d'indication d'ostéotomie verticale, si ce n'est pour gommer une crête en lame de couteau et retrouver ainsi un plateau suffisamment large pour mettre en place les implants. Il est important dans ces indications de retrouver des plans osseux et muqueux horizontal strictement parallèles aux lignes de référence de la face pour éviter toute rétention alimentaire au niveau de l'extrados prothétique : en cas d'inégalité des niveaux osseux, c'est le défaut le plus haut qui servira de référence pour la réduction osseuse. Il est également essentiel dans cette indication de ménager au minimum 15 mm d'espace occlusoprothétique disponible pour permettre un fonctionnement biomécanique correct de la prothèse et éviter ainsi toute complication.

Prothèse supra-implantaire de type barre/contre-barre et prothèse implantoretenue

Dans ces deux indications, les émergences implantaires ont simplement besoin de se trouver dans le couloir prothétique défini par le guide d'imagerie. L'appréciation de la résorption permet donc d'évaluer la difficulté du geste chirurgical, qui peut s'avérer délicat dans des situations de résorption extrême où les tissus mous sont en plus souvent déficients. Cette dernière affirmation est particulièrement vraie dans les cas de prothèses implantoretenues où des attachements axiaux doivent être utilisés puisque ces derniers imposent, pour un bon fonctionnement, un strict parallélisme entre les ancrages implantaires.

Dans les cas de prothèse supra-implantaire, la visualisation de l'espace occlusoprothétique disponible peut également faire poser l'indication d'une ostéotomie verticale afin de ménager plus d'espace aux composants prothétiques particulièrement volumineux dans cette indication. Il est alors particulièrement important que cette ostéotomie se fasse parallèlement au futur plan d'occlusion de la prothèse.

Il est important de souligner que le maxillaire ne présente pas d'indication de prothèse implantoretenue en raison des résultats médiocres de cette thérapeutique au niveau de cette arcade, et que les traitements par prothèse supra-implantaire n'ont pas fait la preuve de leur efficacité au niveau de cette arcade au vu de la littérature scientifique puisque des taux de succès très variables y sont associés. Ces deux indications ne sont donc pas traitées dans cet article.

Ostéotomie en vue de prothèse supra-implantaire