Réhaussement du plancher sinusien par abord latéral — La technique des mini-fenêtres

Introduction

L'élévation sinusienne par voie latérale est une technique largement supportée par la littérature et qui permet d'augmenter le volume osseux en secteur maxillaire postérieur atrophié. L'objectif est d'obtenir un volume osseux suffisant permettant la mise en place d'implants dentaires.

Le succès de la procédure chirurgicale peut être mesuré cliniquement en évaluant le taux de survie des implants placés dans l'os régénéré, après mise en charge, et histologiquement par la quantité et la qualité d'os vital formé dans le sinus après maturation.

Il est admis que le taux de survie implantaire dans les sinus greffés est influencé directement par plusieurs facteurs : le matériau de comblement utilisé, la mise en place ou non d'une membrane sur la fenêtre d'accès en fin de procédure, le type de surface implantaire, le temps de la pose des implants (pose simultanée ou différée) et la hauteur de crête résiduelle.

La littérature rapporte un taux de survie implantaire moyen de 91,8 % (entre 61,7 % et 100 %) dans les sinus greffés. Les implants placés dans le même temps ou en différé présentent des taux de survie similaires, respectivement de 92,17 % et 92,93 %. Dans la même étude, les taux de survie rapportés des implants de surface lisse étaient de 85,64 % contre 95,98 % pour les implants de surface rugueuse.

La formation d'os vital dans les sinus greffés peut également être affectée par plusieurs facteurs. Parmi ceux-ci on citera classiquement : le type de matériau de comblement, la mise en place ou non d'une membrane sur la fenêtre en fin de procédure, le temps de cicatrisation et l'anatomie du sinus. Récemment un nouveau facteur a été introduit par Avila-Ortiz et coll. : la dimension de la fenêtre d'accès.

L'os autogène a longtemps été considéré comme le « gold standard » des matériaux de comblement du fait de ses propriétés ostéoinductrices et ostéoconductrices. Cependant, de nombreux matériaux, allogreffes, xénogreffes et alloplastiques ont également été utilisés, seuls ou combinés à de l'os autogène pour l'élévation du plancher sinusien.

Hallman a comparé les taux d'os vital avec différents matériaux de comblement parmi lesquels l'os autogène (OA), l'hydroxyapatite bovine (HB), ou un mélange vingt quatre-vingts d'OA et de HB après six à neuf mois de cicatrisation. Les taux rapportés étaient de 37,7 % pour l'OA, 39 % pour le mélange vingt quatre-vingts, 41 % pour l'HB seule. L'analyse histomorphométrique n'a pas montré de différences significatives pour la formation d'os vital, quel que soit le matériau utilisé. Ces résultats sont confirmés par la littérature.

Il a été démontré que l'utilisation de membranes barrières placées sur la fenêtre permettait d'augmenter le taux d'os vital formé. Tarnow et coll. ont rapporté dans une série de douze sinus bilatéraux des taux d'os vital de 11,9 % du côté où aucune membrane n'avait été utilisée, et de 25,5 % de l'autre côté-là où une membrane avait été apposée sur la fenêtre.

Concernant l'influence de la taille de l'antrotomie, Avila-Ortiz et coll. ont été les premiers à rapporter une corrélation négative entre la dimension moyenne de la fenêtre d'abord latéral et le pourcentage d'os vital, en utilisant des particules d'os allogénique comme moyen de comblement. Ils ont également observé une corrélation positive entre la taille de la fenêtre et le pourcentage de particules d'allogreffe restant après six mois de cicatrisation. Ces résultats suggèrent que la préparation de larges fenêtres d'abord latéral influence de manière négative le taux de formation d'os vital.

La technique utilisée pour réaliser la fenêtre d'accès à la membrane de Schneider semble donc être un facteur important.

Les dimensions de la fenêtre latérale sont généralement dictées par la quantité d'augmentation osseuse nécessaire, qui est directement liée au nombre de dents postérieures manquantes à remplacer. Une antrotomie de 20 mm de longueur mésiodistale et 15 mm apicocoronaires (surface de 300 mm²) a été décrite comme suffisante pour garantir un accès chirurgical aisé. Pour des opérateurs expérimentés, des fenêtres plus petites ont été rapportées dans la littérature : 14 mm de haut et 6 mm de large (84 mm² de surface) semblent être une taille moyenne admise pour les fenêtres conventionnelles.

L'objectif de cet article est de présenter une nouvelle technique mini-invasive d'abord latéral en détaillant la série de cas qui a conduit à son adoption dans notre exercice et de présenter son utilisation en pratique quotidienne.

Série de cas réalisée de septembre 2012 à septembre 2013

Cette série consiste en vingt cas consécutifs d'élévations sinusiennes effectuées par la technique d'abord latéral.

Quatre facteurs principaux ont été étudiés : la possibilité de standardiser la taille des fenêtres, la prévalence des complications (per et postopératoires), les dimensions finales de l'augmentation, ainsi que la potentielle difficulté opératoire ou l'allongement de la durée de la chirurgie en comparaison de la technique conventionnelle.

Conformément à notre charte d'indication et pour évaluer cet abord dans les situations cliniques où la préservation de la paroi latérale et de sa capacité ostéogénique est la plus importante, seules les situations cliniques nécessitant une mise en place d'implants de manière différée ont été sélectionnées.

Technique chirurgicale

Une incision horizontale est effectuée au sommet de la crête. Sa limite distale est établie 5 mm plus loin que la position prévisualisée de l'implant le plus postérieur. Cette incision se prolonge en mésial dans le sulcus de la première prémolaire lorsqu'elle est présente. Deux incisions verticales sont réalisées aux extrémités mésiales et distales de l'incision horizontale. Elles s'étendent jusqu'à 5 mm apicalement à la jonction mucogingivale. Un lambeau de pleine épaisseur est décollé, permettant une visibilité complète de la paroi latérale du sinus. Le kit de microchirurgie d'élévation sinusienne d'EBI (EBI, Corée du Sud) est utilisé pour déterminer la taille des fenêtres à réaliser et pour décoller la membrane de Schneider.

Deux techniques ont été utilisées pour standardiser la taille des fenêtres. Pour les quinze premiers cas, seul le Piezotome a été utilisé, à main levée, en utilisant le SCC4 comme jauge pour conformer la taille des fenêtres. Pour les cinq derniers cas, des bone reamers (SLA Kit, Zimmer) ont permis d'obtenir l'accès latéral.

L'instrument SCC4 présente à une extrémité une jauge en forme d'implant et à l'autre une jauge de forme ovoïde. La première est utilisée pour localiser la portion la plus apicale de la fenêtre dans la zone correspondant à l'apex de l'implant prévu en position la plus mésiale.

Dans les quinze premiers cas, l'autre extrémité du SCC4 est utilisée pour dessiner la fenêtre sur la paroi latérale du sinus. Cette forme ovoïde a pour dimensions 5 mm de hauteur pour 8 mm de longueur, sa surface totale calculée est de 31,4 mm². Étant donné qu'il est apparu que le dessin de la fenêtre avec cet instrument ne permettait pas une précision clinique suffisante, il a été mesuré à l'aide d'une sonde parodontale la hauteur maximale et la longueur maximale de la fenêtre ellipsoïdale au cours de la chirurgie.

Dans tous les cas, le contour de la première fenêtre a été visualisé en utilisant le SCC4. La fenêtre a ensuite été préparée grâce à un insert boule diamanté monté sur Piezotome (SL2, Satelec). L'os a été délicatement éliminé sur la surface totale de la fenêtre jusqu'à ce que la membrane soit visible et puisse être décollée à l'aide d'un insert plat non contondant monté sur Piezotome (SL3, Satelec).

Résultats

L'élévation sinusienne a été réalisée avec succès dans vingt cas sur vingt. Deux sinus présentaient une cloison. Aucune perforation de la membrane de Schneider n'a été observée. Aucune complication peropératoire n'a été rapportée.

La surface totale des fenêtres était comprise entre 30,65 et 90,25 mm², pour une surface moyenne de 52,48 mm² (écart-type 15,1). La hauteur maximale de l'augmentation (HMA) moyenne obtenue était de 13,5 mm (de 9,7 à 19,3 mm), tandis que la largeur mésiodistale de l'augmentation (LMA) était en moyenne de 21,5 mm (de 14,6 à 32,3 mm).

La fenêtre mésiale avait une taille moyenne de 5,7 mm de hauteur pour 7,2 mm de longueur. La fenêtre distale, lorsqu'elle était présente, avait une taille moyenne de 5,4 mm de hauteur pour 5,5 mm de longueur.

Le ratio longueur totale des fenêtres / largeur de l'augmentation était en moyenne de 75,5 %. Ce résultat indique que les fenêtres étaient significativement plus petites que la zone augmentée, confirmant le concept de la technique des mini-fenêtres.

Discussion

Le premier écueil de ce type d'étude est la standardisation de la taille de la fenêtre. L'utilisation d'une jauge calibrée (SCC4) garantit une reproductibilité clinique. Quand la fenêtre est réalisée au Piezotome, la taille de la fenêtre varie légèrement en raison de l'imprécision du geste à main levée. L'utilisation du bone reamer permet d'obtenir des fenêtres parfaitement circulaires de diamètre constant, mais une seule taille de fenêtre est disponible par diamètre de bone reamer.

L'absence de perforation de la membrane de Schneider dans cette série peut s'expliquer par la petite taille des fenêtres. En effet, le risque de perforation augmente avec la surface d'exposition de la membrane. Les mini-fenêtres réduisent cette surface d'exposition et diminuent donc le risque de complications peropératoires.

La préservation de la paroi latérale est un avantage majeur de cette technique. La paroi latérale préservée joue le rôle de toit biologique protégeant le biomatériau de comblement. Elle participe également à la néoformation osseuse par sa capacité ostéogénique propre, contribuant ainsi à une meilleure qualité de l'os régénéré.

Le ratio moyen de 75,5 % entre la longueur totale des fenêtres et la largeur de l'augmentation confirme qu'il est possible d'augmenter des volumes sinusiens importants à travers des fenêtres significativement plus petites que la zone à augmenter. Les instruments de microchirurgie SCC permettent d'atteindre et de décoller la membrane bien au-delà des limites visuelles de la fenêtre.

Conclusion

La technique des mini-fenêtres est une approche mini-invasive de l'élévation sinusienne par abord latéral. Elle permet la standardisation de la taille des fenêtres, la préservation de la paroi latérale du sinus, et la réduction des complications peropératoires. Les résultats de cette série de vingt cas consécutifs montrent qu'il est possible d'obtenir des augmentations sinusiennes de dimensions satisfaisantes à travers des fenêtres dont la surface totale moyenne est de 52,48 mm², soit significativement inférieure aux surfaces conventionnellement décrites dans la littérature.