Introduction

L'ostéointégration telle que décrite par les pères fondateurs de l'implantologie moderne dans les années 80 implique une interface directe et fonctionnelle entre la surface d'un implant et l'os vivant. Dès cette époque deux modèles sont développés parallèlement. Des implants « Bone Level » à connexion externe et à surface lisse destinés à être mis en place en deux temps chirurgicaux issus des travaux de P.-I. Brånemark, et des implants « Tissue Level » à surface rugueuse placés en un temps chirurgical développés par l'équipe de Schröder.

La formation et le maintien de cette ostéointégration sont des paramètres déterminants pour la survie de l'implant. Trente ans plus tard, poussé par les premiers résultats obtenus, le succès se définit par des critères toujours plus précis, depuis la perte osseuse marginale jusqu'à l'intégration esthétique parfaite de la prothèse.

Ces exigences des patients et des praticiens se traduisent au quotidien par une saine course en avant de la recherche et de l'industrie pour obtenir des instruments et des dispositifs médicaux toujours plus fiables. Les avancées technologiques dans la science des matériaux, les nanotechnologies, la mécanique et la biomécanique, ainsi que les progrès dans la compréhension des phénomènes biologiques ont permis, ces dernières années, la commercialisation d'implants dentaires offrant toujours plus d'options aux traitements de nos patients.

L'implant Bone Level trouve toute sa justification dans l'ensemble des cas ayant une incidence esthétique, par exemple chez les patients à biotype fin et dans l'exploitation maximale de l'os résiduel des secteurs périsinusiens.

Le gold standard de l'implant Bone Level peut se définir aujourd'hui comme un implant qui, lorsqu'il est placé conformément aux données acquises de la science permet un respect optimal de l'espace biologique, grâce à son col et à sa connexion. La connexion des éléments prothétiques est déplacée vers le centre de la plateforme : ce « platform switching » combiné à une connexion étanche de type cône morse permet de limiter et de déplacer la zone d'irritation du microgap à distance de l'os. Autour de cette connexion la composante horizontale de l'espace biologique est une surface lisse qui est directement exposée aux tissus mous. Une surface rugueuse ostéoconductrice se trouve au contact de l'os le long de l'implant. Les caractéristiques biomécaniques du design du corps et de l'apex de l'implant doivent permettre, quant à elles, un ancrage primaire important.

Le Bone Level Tapered

C'est principalement sur ce point que les avancées de l'implant Bone Level Tapered (BLT) sont importantes (Fig. 1 à 4).

Les avantages liés à une meilleure stabilité primaire ne se résument pas seulement aux possibilités de mise en esthétique ou de mise en charge immédiate. Dans toutes les indications, des plus extrêmes aux plus courantes, il a été démontré une corrélation directe entre la stabilité implantaire initiale et le phénomène d'ostéointégration. Cette corrélation est d'autant plus vraie pour l'ensemble des sites de faible densité osseuse dans lesquels il est souvent difficile d'obtenir une stabilité primaire satisfaisante. On citera les secteurs maxillaires postérieurs sous-sinusiens, que la solution retenue soit celle des implants courts ou non, des implants angulés le long du sinus ou la combinaison de l'implantation avec une procédure d'élévation du plancher sinusien, soit celle des sites greffés, régénérés et préservés, le jour de l'extraction ou après la cicatrisation muqueuse, au maxillaire ou à la mandibule.

Dans cette recherche biomécanique d'une stabilité primaire augmentée plusieurs designs ont été proposés :

  • un design à parois parallèles, naturellement couplé à un forage simple et efficace qui présente l'avantage d'être flexible en termes de positionnement vertical, mais qui ne permet pas d'atteindre des stabilités primaires importantes dans les os de faible densité et les alvéoles d'extraction ;
  • un design complètement conique dit tapered, dont le forage est beaucoup plus exigeant et où le positionnement de l'implant ne peut rattraper aucune erreur.
Fig. 1 à 4 — Le Bone Level Tapered : proportions, concepts biologiques et apex arrondi
Fig. 5 à 9 — Protocole de forage selon le type d'os et vues cliniques

L'association de ces deux concepts a permis d'obtenir pour l'implant Bone Level Tapered un design hybride, parallèle sur la portion coronaire de l'implant et conique dit tapered sur les cinq derniers millimètres de l'apex. Cette combinaison présente l'avantage de tirer un bénéfice, d'une part du design des implants à parois parallèles grâce à la flexibilité entre le forage et le positionnement de l'implant et, d'autre part, des implants à design tapered pour leur stabilité primaire augmentée et leur capacité à être employés lorsqu'une des parois du site implantaire est déficiente (défaut osseux, alvéoles d'extraction…).

Son apex conique et adouci permet en outre une meilleure protection des obstacles anatomiques : nerf mandibulaire, sinus maxillaire ou racines dentaires convergentes. Lors de la phase d'essai clinique de l'implant BLT, nous avons eu l'opportunité d'utiliser ces implants dans le cadre d'un projet de recherche monocentrique.

L'étude mise en place à cette occasion a été validée par le Comité d'évaluation de l'éthique des projets de recherche biomédicale du pôle Paris-Nord de l'Assistance publique – Hôpitaux de Paris. Conformément à la loi relative au respect des données individuelles de chaque patient inclus dans cette étude, une déclaration à la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) a également été faite.

Cette étude a été réalisée grâce à un financement sans condition de la société Straumann. Les différents cas cliniques illustrant cet article ont été traités durant cette étude dont les résultats sont en cours d'analyse avant publication.

Fig. 10 à 13 — Mise en place de l'implant BLT et radiographie postopératoire

Situation clinique 1 — Gestion des espaces étroits dus à des racines convergentes

L'analyse préimplantaire comprend systématiquement une analyse radiographique. La présence de racines convergentes est détectable à la fois sur des clichés rétroalvéolaires bien angulés et à l'examen tomodensitométrique (Fig. 14). Le volume osseux disponible pour l'implantation est parfois réduit par la présence de racines adjacentes convergentes. Une lésion du cément ou de la dentine provoquée par le forage ou par l'implant peut déclencher un processus de résorption externe, entraîner une fêlure ou une fracture ou encore la nécrose de la dent concernée.

Un volume résiduel trop faible pour placer un implant sans garantir une distance de sécurité avec les obstacles anatomiques est une contre-indication locale à la pose d'implants dentaires, il est alors nécessaire de réaliser un traitement orthodontique préimplantaire. Certaines situations sont moins tranchées, le recours à un implant ayant une conicité apicale permet de gagner de l'espace et de placer l'implant dans la position désirée dans les trois plans de l'espace tout en évitant les racines des dents adjacentes. Le BLT présente une longueur constante de son apex conique sur les cinq derniers millimètres qui permet d'augmenter la sécurité lors de l'implantation dans ce type de situation (Fig. 15 à 17).

Situation clinique 1 — Cone beam et radiographies illustrant la gestion des racines convergentes (Fig. 14 à 17)

Situation clinique 2 — Gestion des concavités maxillaires dans un cas esthétique

Une fois un site d'extraction maxillaire antérieur cicatrisé, il n'est pas rare de constater la présence d'une concavité osseuse vestibulaire. Lorsqu'il est possible de placer l'implant, il peut être nécessaire d'avoir recours à une procédure de régénération osseuse guidée en combinaison avec la pose de l'implant. Ce comblement, généralement réalisé avec un substitut osseux sous forme de particules (xénogreffe ou allogreffe) et une membrane de collagène permet de corriger le contour osseux. Cette procédure peut être réalisée dans le même temps chirurgical que l'implantation. Une condition au succès de l'ensemble de la procédure est une bonne stabilité de l'implant et un ancrage de l'apex dans l'os natif. Afin d'éviter toute perforation de la corticale vestibulaire, l'implant à apex conique améliore la sécurité et donne au chirurgien une plus grande flexibilité pour atteindre un axe prothétique idéal (Fig. 18 à 24).

Situation clinique 2 — Gestion de la concavité maxillaire avec régénération osseuse guidée (Fig. 18 à 24)

Situation clinique 3 — L'implantation en secteur sous-sinusien

Les secteurs maxillaires postérieurs regroupent les zones de plus faible densité osseuse. Les sinus maxillaires sont des obstacles anatomiques importants qui, selon la thérapeutique choisie, pourront être contournés (implants angulés), évités (implants courts) ou déplacés (élévation du plancher sinusien) (Fig. 25 à 28). Dans certains cas favorables où un septum inter-radiculaire volumineux est présent, une procédure d'extraction-implantation pourra éventuellement être réalisée (Fig. 29 à 34).

Quel que soit le choix du plan de traitement, la précision de la mise en place et la stabilité à l'insertion sont des éléments déterminants du succès de la procédure.

Situation clinique 3 — Implantation sous-sinusienne : implant court, élévation sinusienne (Fig. 25 à 28)
Situation clinique 3 — Extraction-implantation molaire avec ancrage sur septum (Fig. 29 à 34)

Situations cliniques 4 — Extraction-implantation en secteur antérieur

Depuis une première publication en 1989, la mise en place d'implants immédiatement après l'extraction de dents monoradiculées est devenue une procédure couramment employée même si ses bénéfices supposés en matière de préservation du capital osseux se sont révélés moins importants que ceux supposés initialement. Ajouter une procédure de mise en esthétique immédiate à l'aide d'une couronne provisoire implantoportée permet en plus de maintenir l'architecture tissulaire préexistante (contour gingival et papilles interdentaires).

Les auteurs sont unanimes sur les conditions du succès : l'indication peut être posée lorsque les contours osseux et gingival sont idéaux : situation de type 1 de la classification d'Elian : la corticale vestibulaire doit être présente et intacte à une distance d'au moins 5 mm du collet gingival idéal alors qu'au niveau des tissus mous le collet gingival et les papilles doivent être dans leur position idéale.

La stabilité primaire de l'implant est le facteur chirurgical essentiel de la réussite de la procédure puisqu'elle conditionne la mise en place de la couronne provisoire indispensable au maintien de l'architecture gingivale et à une temporisation esthétique satisfaisante pour le patient. L'ancrage osseux se fait apicalement et latéralement à l'alvéole : un volume suffisant doit donc être disponible autour de l'alvéole pour permettre une mise en place implantaire parfaite pour l'émergence prothétique. Kan et coll. ont décrit quatre situations différentes des racines des dents antérieures maxillaires dans le plan sagittal. L'analyse du Cone beam se révèle donc être indispensable pour s'assurer que l'implant pourra être placé dans la position désirée.

Le choix de l'implant est également un facteur important puisque les différents designs implantaires proposés sur le marché n'offrent pas les mêmes stabilités primaires. Pour pouvoir réaliser une mise en esthétique immédiate, il est communément admis que le couple d'insertion doit être supérieur ou égal à 35 N.cm.

Pour obtenir ce niveau de stabilité les implants coniques et cylindro-coniques ont un avantage important par rapport aux implants cylindriques. L'implant Bone Level Tapered est donc particulièrement adapté à ce type de situation chirurgicale pour laquelle seule la partie apicale de l'implant assure l'ancrage primaire.

Cas clinique n° 1

Fracture radiculaire sur 12 — Extraction-implantation avec mise en esthétique immédiate (Fig. 35 à 51)

Cas clinique 1 — Vue initiale : fracture radiculaire sur 12 (Fig. 35-36)
Cas clinique 1 — Scanner, wax-up, extraction et mise en place du BLT 3,3 × 14 mm (Fig. 37 à 42)
Cas clinique 1 — Stabilité primaire, couronne provisoire et comblement (Fig. 43 à 48)
Cas clinique 1 — Mise en place de la provisoire et restauration finale à 3 mois (Fig. 49 à 51)
Cas clinique n° 2

Fracture horizontale sur 21 — Extraction-implantation avec mise en esthétique immédiate (Fig. 52 à 63)

Cas clinique 2 — Fracture de 21, extraction, mise en place du BLT 4,1 × 12 mm (Fig. 52 à 57)
Cas clinique 2 — Comblement vestibulaire, couronne définitive et vue du sourire à 3 mois (Fig. 58 à 63)

Références

  • Kan J.Y., Rungcharassaeng K. Interimplant papilla preservation in the esthetic zone: a report of six consecutive cases. Int J Perio Resto Dent 2003;23(3):249-259.
  • Lazzara R.J. Immediate implant placement into extraction sites: surgical and restorative advantages. Int J Perio Resto Dent 1989;9(5):332-343.
  • Smith RB, Tarnow DP. Classification of molar extraction sites for immediate dental implant placement: technical note. Int J Oral Maxillofac Implants 2013;28:911-916.
  • Fugazzotto PA. Implant placement at the time of mandibular molar extraction: description of technique and preliminary results of 341 cases. J Periodontol 2008;79:737-747.