Présentation du cas
Un patient âgé de 28 ans, en bon état de santé général, se présente en consultation d'urgence ayant fracturé son incisive centrale maxillaire gauche. Le diagnostic comprend une fracture radiculaire et une nécrose. L'examen clinique et radiographique a mis en évidence l'impossibilité de conserver cette dent et l'indication d'extraction a été posée.
Les différentes possibilités de traitement ont été évaluées et discutées avec le patient. Il a été décidé de remplacer la racine de cette dent par un implant. La possibilité de réaliser cette procédure le jour de l'extraction et d'y adjoindre la mise en place d'une couronne provisoire a été déterminée cliniquement. La situation était favorable : classe 1 d'Elian (présence de la corticale osseuse vestibulaire, collet gingival et papilles en situation idéales), classe I de Kan radiographiquement, et volume osseux apical suffisant.
Planification du cas
Pour optimiser la mise en place de l'implant, une planification implantaire et un guide chirurgical ont été réalisés de façon systématique. Le modèle d'étude et le wax-up ont été scannés et couplés aux données du scanner dentaire. L'implant a été placé par ordinateur dans sa position tridimensionnelle idéale — un Bone Level Tapered 4,1 × 12 mm — et la planification a été envoyée pour la fabrication d'un guide chirurgical par stéréolithographie.
Chirurgie
Après anesthésie locale, la dent est extraite de manière atraumatique sans élever de lambeau ni réaliser d'ostéotomie. Le site est nettoyé mécaniquement puis rincé. La séquence de forage est simple, incluant les forets de 2,2 mm, 2,8 mm et 3,5 mm. L'implant est ensuite inséré et positionné à la profondeur désirée (3 à 4 mm plus profond que le collet gingival idéal). La stabilité primaire mesurée a été de 45 N.cm.
Le pilier provisoire est mis en place et son bon positionnement est vérifié par radiographie rétro-alvéolaire. L'alvéole est protégée par un morceau de feuille de digue, et une coque provisoire en résine réalisée à partir du wax-up est positionnée. L'injection de résine liquide permet de solidariser le pilier provisoire à la couronne provisoire.
L'ensemble est dévissé et, hors de la bouche, le profil d'émergence de la couronne provisoire est préparé — parfaitement concave depuis la base du pilier jusqu'à la position du collet gingival. L'espace entre l'implant et la corticale vestibulaire est comblé avec un matériau xénogène à faibles propriétés de résorption, selon le principe de la Dual Zone. La couronne provisoire est ensuite vissée et serrée à 35 N.cm.
Discussion
La mise en place d'implants dentaires immédiatement après l'extraction présente un triple avantage : temporel, biologique et prothétique. Cette procédure permet de réduire le temps de traitement par rapport à un protocole différé et de diminuer le nombre d'interventions.
D'un point de vue biologique, le fait de placer un biomatériau à faible potentiel de résorption le jour de la pose de l'implant permet de conserver de manière prévisible le volume osseux. La couronne provisoire offre un soutien à l'architecture gingivale et préserve la situation pré-existante.
Le succès de ce type de procédure repose principalement sur trois piliers :
- La pose de l'indication (classe 1 d'Elian, corticale vestibulaire intacte)
- L'atraumatisme de l'extraction pour préserver les tissus mous et la corticale vestibulaire
- La stabilité primaire suffisante de l'implant dans l'os apical
Conclusion
La condition sine qua non du succès de ce type de procédure est une stabilité primaire initiale suffisante de l'implant. Le design macroscopique du Straumann® Bone Level Tapered, conçu pour obtenir de manière prévisible des niveaux de stabilité primaire importants en particulier dans les zones de faible densité osseuse et les sites d'extraction, répond à cette exigence essentielle pour les protocoles de mise en charge immédiate.