Introduction
Depuis une première publication en 19891, la mise en place d'implants immédiatement après l'extraction de dents monoradiculées est devenue une procédure bien acceptée. Doubler la procédure d'une mise en esthétique immédiate à l'aide d'une couronne provisoire implantoportée permet de maintenir l'architecture tissulaire préexistante (contour gingival et papilles interdentaires).
Sur les conditions du succès, les auteurs sont unanimes : l'indication peut être posée lorsque le contour osseux et le contour gingival sont idéaux : situation de type 1 de la classification d'Elian2. C'est-à-dire qu'au niveau osseux, la corticale vestibulaire doit être présente et intacte à une distance d'au moins 5 mm du collet gingival idéal et qu'au niveau des tissus mous le collet gingival et les papilles doivent être dans leur position idéale.
La stabilité primaire de l'implant est le facteur chirurgical essentiel de la réussite de la procédure puisqu'elle conditionne la mise en place de la couronne provisoire indispensable au maintien de l'architecture gingivale et à une temporisation esthétique satisfaisante pour le patient. L'ancrage osseux se fait apicalement et latéralement à l'alvéole : un volume suffisant doit donc être disponible autour de l'alvéole pour permettre une mise en place implantaire parfaite pour l'émergence prothétique. Kan et coll.3 ont décrit quatre situations différentes des racines des dents antérieures maxillaires dans le plan sagittal. L'analyse du cone beam CT se révèle être indispensable pour s'assurer que l'implant pourra être placé dans la position désirée.
Le choix de l'implant est également un facteur important puisque les différents designs implantaires proposés sur le marché n'offrent pas les mêmes stabilités primaires. Pour pouvoir réaliser une mise en esthétique immédiate, il est communément admis que le couple d'insertion doit être supérieur ou égal à 35 Ncm, couple minimal pour visser les éléments prothétiques provisoires sans risquer de mobiliser l'implant. Pour obtenir cet état de stabilité au niveau d'une alvéole d'extraction, de nouveaux designs ont été développés à partir de l'implant cylindrique classique. Le BLX (Straumann, Suisse) représente la dernière génération d'implants autoforants. Il est donc particulièrement adapté à ce type de situation chirurgicale pour laquelle seule la partie apicale de l'implant assure l'ancrage primaire.
Ce rapport de cas détaille son utilisation dans une situation d'extraction-implantation avec mise en esthétique immédiate dans un cas où les incisives centrale et latérale droites sont condamnées.
Rapport de cas
Un patient de 52 ans en bon état de santé général se présente en consultation, adressé par son praticien. Ce dernier avait conseillé dans un premier temps à son patient de consulter en endodontie pour envisager le traitement des résorptions internes touchant les 11 et 12. Cette consultation initiale et le cone beam réalisé à cette occasion ont mis en évidence l'impossibilité de conserver ces deux dents en raison de l'importance du phénomène de résorption touchant chacune de ces deux dents. L'indication d'extraction a donc été posée pour les 11 et 12.
Il est important de noter que la 21 a déjà été remplacée par une prothèse implantoportée. Nous sommes face à une situation où potentiellement trois implants contigus devront être employés pour remplacer ces trois dents manquantes. D'après la littérature, cette option n'est pas nécessairement la meilleure sur le plan esthétique en raison du phénomène de résorption interimplantaire qui risque d'affecter la qualité des tissus mous autour des futures restaurations. Ce phénomène risque principalement de toucher la zone entre 11 et 12 et peut compromettre le maintien de la papille entre ces deux restaurations, et ce, même si les implants utilisés pour traiter cette situation possèdent un « platform switching ».
Les différentes possibilités de traitement ont été évaluées et discutées avec le patient. Il a été décidé de mettre en place un seul implant au niveau de la 11 et que cet implant supporterait les restaurations des 11 et 12. De plus, pour minimiser la résorption touchant cette zone, il a été décidé d'extraire dans un premier temps l'incisive centrale et de préserver la situation par la mise en place immédiate d'une restauration provisoire, puis d'extraire l'incisive latérale et de mettre en œuvre une technique de préservation alvéolaire classique à cette étape. Au niveau de la 11, la possibilité de réaliser cette procédure le jour de l'extraction et d'y adjoindre la mise en place d'une couronne provisoire a été déterminée cliniquement par un sondage parodontal et une évaluation esthétique des tissus mous. La situation clinique était favorable : type 1 d'Elian (présence de la corticale osseuse vestibulaire, collet gingival et papilles dentaires en situations idéales). Radiographiquement le cone beam CT déjà réalisé a permis de déterminer les possibilités d'ancrage de l'implant et le rapport de la racine dans le plan sagittal. Là encore, la situation radiographique était favorable : classe I de Kan et volume osseux apical suffisant.
Planification
Pour optimiser la mise en place de l'implant, il est réalisé de façon systématique une planification implantaire et un guide chirurgical. Une empreinte optique des deux arcades, ainsi que l'enregistrement d'un rapport intermaxillaire ont été également réalisés (Trios, 3Shape) et couplés aux données du CBCT (intégration dans le logiciel Implant Studio, 3Shape). L'implant a été placé par ordinateur dans sa position tridimensionnelle idéale. L'implant choisi est un BLX (Straumann, Suisse) 4,5 × 12 mm.
La planification a ensuite été envoyée et le guide chirurgical correspondant imprimé. Les données de l'empreinte optique ont également permis d'obtenir une coque provisoire par CFAO qui possède les caractéristiques idéales en termes de soutien du tissu péri-implantaire puisqu'elle copie de façon fidèle le collet de la dent naturelle devant être extraite. La construction du futur profil d'émergence de la future restauration transitoire s'en trouve ainsi grandement facilité.
Phase chirurgicale
Elle va s'effectuer en deux étapes avec l'extraction de la 11 et la mise en place immédiate d'un implant et d'une restauration provisoire implantoportée puis l'extraction de la 12 et la mise en place d'un bridge provisoire 11-12 comportant la 12 en extension.
Extraction de la 11 et mise en place immédiate d'un implant et d'une restauration provisoire implantoportée
L'ordonnance préopératoire comprend des antibiotiques (amoxicilline 2 g par jour en deux prises pendant sept jours à débuter la veille de l'intervention), des anti-inflammatoires non stéroïdiens à visée antalgique (ibuprofène 400 mg jusqu'à 1,2 g par jour en cas de douleurs), des bains de bouche (chlorhexidine en rinçage trois fois par jours à débuter quarante-huit heures avant l'intervention).
Après une anesthésie locale para-apicale et un rappel palatin, la dent est extraite de manière atraumatique sans élever de lambeau ni réaliser d'ostéotomie. Un Piezotome et des inserts d'extraction (Piezotome 2, Acteon) ont été utilisés.
Le site est ensuite nettoyé mécaniquement puis rincé à la polyvidone iodée (Betadine verte). La séquence de forage est simple. Elle inclut les forets de 2,2 mm, 2,8 mm et 3,2 mm. Dans ce cas seul, le foret de 2,2 mm a été passé au travers du guide chirurgical afin d'optimiser le positionnement implantaire.
L'implant est ensuite inséré et positionné à la profondeur désirée (3 à 5 mm plus profonds que le collet gingival idéal et, dans ce cas, au même niveau que la plateforme implantaire de l'implant contigu). La stabilité primaire mesurée a été de 80 Ncm.
Le pilier provisoire est mis en place. Son bon positionnement est vérifié par une radiographie rétroalvéolaire. Le pilier provisoire est ensuite coupé à la bonne dimension. L'alvéole est protégée par un morceau de feuille de digue et la coque provisoire, réalisée en amont par CFAO, peut être positionnée. L'injection de résine liquide (Multilink, Ivoclar Vivadent) permet de solidariser le pilier provisoire à la couronne provisoire et de capturer la position de l'implant. L'ensemble peut être ensuite dévissé. Hors de la bouche, le profil d'émergence de la provisoire est préparé simplement en joignant la plateforme du pilier provisoire au collet idéal de la coque. Une fois poli, il est parfaitement concave depuis la base du pilier provisoire jusqu'à la position du collet gingival.
Dans notre protocole, l'espace compris entre l'implant et la corticale vestibulaire est systématiquement comblé avec un matériau présentant de faibles propriétés de résorption (Bio-Oss, Geistlich). Ce matériau est ajouté jusqu'au collet gingival autour d'un pilier de cicatrisation selon le principe de la Dual Zone décrit par Chu et coll.4. Le pilier de cicatrisation peut alors être dévissé et la provisoire peut être ensuite insérée, transvissée et serrée à 35 Ncm.
Extraction de la 12 et mise en place d'un bridge provisoire 11-12 comportant la 12 en extension
Après trois mois de cicatrisation, une empreinte de l'implant est réalisée pour fabriquer un bridge 11-12 provisoire comportant la 12 en extension. L'extraction de la 12 peut alors être planifiée.
L'incisive latérale est extraite en prenant les mêmes précautions que pour l'incisive centrale. Dans ce cas, il n'est pas prévu de mettre en place un implant et la préservation alvéolaire est réalisée de façon conventionnelle. L'alvéole d'extraction est remplie avec un matériau présentant une nouvelle fois une faible cinétique de résorption (Bio-Oss Collagen, Geistlich). Le comblement s'arrête au niveau de l'alvéole osseuse qui va ensuite être fermée par une greffe épithélioconjonctive prélevée au niveau tubérositaire.
Le bridge provisoire 11-12 comportant la 12 en extension peut ensuite être mis en place et serré à 35 Ncm. Ce bridge est utilisé pour stabiliser un point suspendu permettant un maintien optimal de la papille entre 11 et 12 qui représente une zone de plus grande fragilité de notre future restauration. Deux mois de cicatrisation sont appliqués avant de passer à la restauration prothétique d'usage.
Phase prothétique
Le bridge provisoire 11-12 est déposé et la restauration d'usage est réalisée selon un procédé entièrement numérique. Un transfert d'empreinte numérique (Scanbody RB BLX, Straumann) est mis en place et une empreinte optique des deux arcades ainsi que l'enregistrement d'un rapport intermaxillaire sont réalisés (Trios, 3Shape). L'ensemble a été exporté et a permis la modélisation numérique :
- d'une infrastructure au soutien optimal pour le bridge 11-12 ; une Ti-Base (Variobase, Straumann) a été sélectionnée et l'infrastructure a été usinée en zircone puis sintérisée. L'ensemble Ti-Base et infrastructure a été assemblé selon un protocole de collage classique (Panavia V5 abutment, Kuraray Noritake) ;
- d'un modèle de travail incluant la réplique d'un implant numérique qui a ensuite été imprimé et dans lequel une réplique d'implant peut être positionnée sans équivoque ; ce modèle a permis la stratification de la céramique cosmétique sur l'infrastructure en zircone et la finition de la pièce prothétique.
Le bridge 11-12 peut ensuite être inséré et transvissé. L'adaptation et le soutien des tissus mous sont vérifiés, quelques réglages sont réalisés puis la prothèse est serrée à 35 Ncm.
La radiographie rétroalvéolaire atteste de la bonne mise en place de la prothèse ainsi que du bon maintien de l'os péri-implantaire.
La comparaison de la situation initiale à la situation finale montre que les objectifs de traitement dans cette situation complexe ont été respectés.
Conclusion
La mise en place d'implants dentaires immédiatement après l'extraction présente un triple avantage : temporel, biologique et prothétique.
En effet, cette procédure permet de réduire le temps de traitement par rapport à un protocole différé (six à huit semaines) et de diminuer le nombre d'interventions.
D'un point de vue biologique, le fait de placer un biomatériau à faible potentiel de résorption le jour de la pose de l'implant permet de conserver de manière prévisible le volume osseux et gingival. La couronne implantoportée provisoire offre également un soutien à l'architecture gingivale et permet de préserver la situation préexistante quasiment ad integrum.
La mise en place d'une couronne provisoire le jour de l'intervention simplifie la temporisation en secteur esthétique. Le patient repart le jour de l'extraction avec une provisoire esthétique et fixe.
Le succès de ce type de procédure repose principalement sur quatre principes essentiels : la pose d'une indication correcte, la planification en amont du geste chirurgical et prothétique, la réalisation d'une extraction atraumatique et la stabilité primaire de l'implant.
Il est en effet essentiel de comprendre les phénomènes de cicatrisation et de remodelage qui entrent en jeu après l'extraction de la dent. Les critères cliniques et radiologiques qui permettent de poser l'indication sont simples, mais ne doivent pas être transgressés sous peine de s'exposer à des risques d'échecs.
La position des tissus mous doit être idéale et la corticale vestibulaire, garante d'une cicatrisation prévisible, doit être présente et intacte en fin d'extraction.
La position dans le plan sagittal de la racine à extraire doit permettre un ancrage implantaire apical dans l'axe prothétique désiré. À ce titre, l'utilisation des outils de planification assistés par ordinateur est aujourd'hui incontournable. De même la réalisation en amont par CFAO d'une coque provisoire permet de sécuriser la réalisation de la prothèse transitoire, étape réputée fortement opérateur dépendante dans ce type de procédure.
Enfin, la condition sine qua non du succès de ce type de procédure est une stabilité primaire initiale suffisante de l'implant. Il est donc crucial d'utiliser un implant dont le design macroscopique permette d'obtenir une stabilité suffisante uniquement avec les quelques millimètres de son apex. L'implant BLX représente pour ce type de procédure une réelle évolution en alliant un design permettant l'obtention prévisible d'une telle stabilité à la surface SLActive qui permet, quant à elle, une cicatrisation optimale du défaut péri-implantaire inhérent à cette procédure.
Références
- Lazzara RJ. Immediate implant placement into extraction sites: surgical and restorative advantages. Int J Periodontics Restorative Dent. 1989;9(5):332-43.
- Elian N, Cho SC, Froum S, Smith RB, Tarnow DP. A simplified socket classification and repair technique. Pract Proced Aesthet Dent. 2007 Mar;19(2):99-104.
- Kan JY, Roe P, Rungcharassaeng K, Patel RD, Waki T, Lozada JL, Zimmerman G. Classification of sagittal root position in relation to the anterior maxillary osseous housing for immediate implant placement: a cone beam computed tomography study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;26(4):873-6.
- Chu SJ, Salama MA, Salama H, Garber DA, Saito H, Sarnachiaro GO, Tarnow DP. The dual-zone therapeutic concept of managing immediate implant placement and provisional restoration in anterior extraction sockets. Compend Contin Educ Dent. 2012;33(7):524-32, 534.